Камни в почках при подагре лечение

Полное собрание и описание: камни в почках при подагре лечение и другая информация для лечения человека.

  1. Причины появления и клинические проявления патологии
  2. Методы диагностики и устранение патологии
  3. Диетическое питание
  4. Лекарственные препараты

Подагрическая почка — патология, которая является результатом невыведенных солей и нарушения естественного обмена в организме. Подагра — болезнь, которая характеризуется накоплением в тканях, органах нерастворенной мочевой кислоты.

Причины появления и клинические проявления патологии

Поражение почек при подагре, как было замечено специалистами, встречается и проявляется в основном среди мужского населения. Нефропатия почки связана с нарушением пуринового баланса в организме. Суть этого нарушения состоит в накоплении соли или уратов, которые образуются из мочевой кислоты. Такая кислота в норме выделяется в самой почке, но из-за дисбаланса только треть ее растворяется в кишечнике и других органах, тканях.

Поражение почек может развиваться в различных направлениях, соответственно, в каждом случае наблюдается определенная форма нефропатии:

  • уратная почечнокаменная;
  • хронический нефрит интерстициального характера;
  • острая мочекислая.

Нарушение работы почек при подагре с хроническим характером не имеет сначала ярко выраженных симптомов. Единственным проявлением развивающейся болезни могут быть определенные отклонения в анализах мочи. Специалисты, которые лечат подагру у мужчин, должны периодически наблюдать за изменениями состава мочи.

В целом выявить основные симптомы проблемно. Для врача основными ориентирами при наблюдении должны быть такие параметры:

  • возраст мужчины (от тридцати);
  • телосложение пациента;
  • наличие тофусов или узелковых образований на теле;
  • давление.

При любых подозрениях на патологию почек при подагре стоит внимательно следить за наличием и концентрацией в крови мочевой кислоты. Одним из проявлений развивающейся болезни могут быть скачки давления.

Еще одним достаточно серьезным проявлением заболевания может быть мочекаменная болезнь, которая развивается из-за накопления солей. Когда на фоне подагры проявляются болевые симптомы и есть подозрения на образование камней, следует принимать серьезные меры, так как при этой клинической картине могут появляться различные инфекционные и воспалительные процессы.

Подагрическая почка может вызвать острые процессы с нарушениями в мочеполовой сфере. Развитие таких процессов происходит внезапно. Поражение мочевого пузыря и почки сопровождается сильными болями тянущего характера. Могут появиться сложности с мочеиспусканием.

При острой нефропатии возможны проявления почечной колики. Но основные функции почек могут не страдать.

Методы диагностики и устранение патологии

Чаще всего подагра почки может быть диагностирована только по анализам. Завышенный уровень кислоты мочевой в крови является веским основанием для более тщательного обследования.

При подозрениях на подагру почек врач проводит физический осмотр пациента, назначает дополнительные лабораторные и ультразвуковые обследования. При физическом осмотре врач исследует основные точки тела на наличие тофусов. Если они были обнаружены, то их исследуют на наличие кристаллов кислоты мочевой при помощи микроскопии.

При возникновении мочекаменной болезни почек врач назначает исследование ультразвуком, чтобы определить характер образования камней.

Подагра почки лечится комплексным методом терапии. Прежде всего, когда точно установлена форма (поражение почек при подагре) и основные причины появления болезни, специалист назначает не только медицинские препараты, но и диетическое питание. Не лишним будет применение настоев и отваров из лекарственных трав.

Если нет ограничений и особых противопоказаний, врач будет действовать по такой схеме:

  • назначение мочегонных препаратов, которые не позволяют повторно всасывать кислоту мочевую из почек;
  • препараты, задерживающие выработку мочевой кислоты;
  • специальная диета, помогающая стабилизировать баланс кислот в организме;
  • применение фиточаев.

Лечебный процесс почек при подагре будет эффективным, если пациент будет строго соблюдать употребление диетических продуктов, выдерживать суточную норму препаратов.

Устранение подагры препаратами мочегонного характера должно сопровождаться потреблением большого количества жидкости. За сутки необходимо выпивать не менее двух литров воды. Причем остальная жидкость в виде супов, травяных настоев не учитывается. Желательно при подагре принимать свежевыжатые соки из овощей и фруктов, употреблять специальную минеральную воду.

Диетическое питание

Назначенное диетпитание при заболевании почек должно ограничивать различные продукты, которые вызывают выработку мочевой кислоты. Следует делать акцент на фруктах и овощах, имеющих мочегонные свойства. Поражение функции почек достаточно часто взаимосвязано с неправильным питанием или употреблением вредных продуктов.

При любом заболевании почек следует сразу исключать из питания алкогольные напитки, специи. Пиво является прямым врагом почек, тем более имеющих определенные патологии. Следует исключить консервы из рыбы, субпродукты из мяса птицы.

При подагре стоит выбирать для питания мясо темное, на светлые куриные грудки и некоторые сорта рыбы лучше сделать ограничения. Рекомендуется также употреблять молоко, яйца в ограниченных количествах.

Подагра при неправильном питании может приводить к сахарному диабету, поэтому сладкое следует употреблять понемногу. Эффективные профилактические меры в комплексе с применением травяных настоев и сбалансированным питанием не только уменьшают риски развития нарушений почек, но и облегчают комплексную терапию при подагре.

Есть также определенный запрет на употребление щавеля, редиса, зеленого и красного перца, шпината и брюквы.

Лекарственные препараты

При подагре почки препараты делятся на несколько групп. Если есть мочекаменная болезнь, то применяют препараты, которые способствуют их расщеплению. Когда камни не поддаются лечению препаратами, возможно хирургическое вмешательство. После чего назначают мочегонные средства вместе с внутривенным вливанием жидкости.

Если подагра имеет хронический характер, то врачи должны решать сразу несколько возникающих проблем: высокое давление, контроль за выделением кислоты мочевой, устранение хронических воспалительных процессов.

При хронической подагре почек назначают Аллопуринол, Сульфинпиразон или Бензопромарон. Для лечения инфекционных и воспалительных процессов назначают противомикробные антибиотики.

Хорошо также помогают препараты на натуральных компонентах, такие как Уролесан, Ависан или Цистенал.

Прекрасно помогают при подагре почек настои из кукурузных рыльцев, полевого хвоща, толокнянки, корня лопуха, листьев клевера. Отвар из брусники оказывает мочегонное действие, прекрасно расщепляет образовавшиеся камни в почках и мочевом пузыре.

При своевременном обращении подагра легко поддается лечению и не приводит к негативным последствиям. Чтобы вовремя предотвратить развитие серьезного заболевания, мужчинам после тридцати лет и женщинам, у которых возникла менопауза, следует тщательно наблюдаться у специалистов, проходить ежегодные медицинские осмотры.

При подагре, которая только стала проявлять первые признаки, следует сразу обратиться к специалисту. Врач проведет квалифицированное и успешное лечение. Чем быстрее будет поставлен точный диагноз, тем быстрее пойдет процесс выздоровления.

Обязательно перед лечением болезней консультируйтесь с врачом. Это поможет учесть индивидуальную переносимость, подтвердить диагноз, убедиться в правильности лечения и исключить негативные взаимодействия препаратов. Если вы используете рецепты без консультации с врачом, то это полностью на ваш страх и риск. Вся информация на сайте представлена для ознакомительных целей и не является лечебным пособием. Вся ответственность за применение лежит на вас.

  • Заболевания почек, связанные с подагрой
  • Методы лечения пораженных почек

Гиппократ, величайший врач своего времени, известный своими интуитивными познаниями распознал подагру еще 400 лет до нашей эры. Принадлежащие ему три афоризма в действительности представляют собой ведущие признаки заболевания:

  • у мужчин подагры не бывает до полового созревания;
  • у женщин подагры не бывает до наступления менопаузы;
  • евнух никогда не бывает лысым и не болеет подагрой.

Кроме того, Гиппократ выявил роль наследственной предрасположенности и привычки много и сытно есть для появления болезни, а еще заявил об определяющем влиянии весеннего и осеннего сезонов на начало ее приступов. Именно ему мы обязаны введением в медицину понятия «подагра», которой характерны не только периодические острые боли в ступнях, но и их интенсивность, сравнимую с той, которую вызывает у животных капкан. Заболевание распространено по всему миру, но чаще встречается в странах западного полушария (Европа, США и Канада) и в Японии. Развивающиеся страны и государства так называемого «третьего мира» имеют меньший процент заболевания среди населения, а во время двух мировых войн подагра практически не наблюдалась в обществе и появилась вновь уже в мирное время. Не все слои населения болеют ей одинаково, соотношение между больными мужского и женского пола составляет примерно 9:1.

Провоцирующим данное заболевание фактором является гиперурикемия — повышение общего количества мочевой кислоты в организме и, следовательно, в крови. Повинны в изменении такого рода обмена веществ либо перепроизводство организмом мочевой кислоты, либо недостаточное выделение ее с мочой. Итак, о заболевании известно, что:

1. Подагра встречается в медицинской практике часто и по распространенности уступает место лишь ревматическому артриту.

2. У мужчин она появляется обычно в возрасте 35-40 лет.

3. Женщины болеют ей преимущественно после наступления менопаузы.

4. Существует редкая форма юношеской подагры, чаще всего, наследственного характера. Начинает развиваться рано и встречается нередко уже в 20-летнем возрасте.

5. Заболеванию присущи два типа проявления: острое приступообразное воспаление суставов, вызванного отложением кристаллов мочевой кислоты, и, как следствие, нарушения обмена веществ на основе избыточного отложения этой же кислоты в других тканях организма.

При подагре внутренних органов поражаются преимущественно почки, это проявляется как:

  • образование почечных камней;
  • острые и хронические заболевания почек;
  • почечная недостаточность.

загрузка...

Заболевания почек, связанные с подагрой

Под термин «подагрическая почка» попадают различные заболевания этого органа, тесно связанные с повышенным производством и пониженным выделением мочевой кислоты (камни, нефропатия, почечная недостаточность). От 10 до 25 % пациентов с подагрой одновременно страдают и от камней в почках, что обычно предшествует болезням суставов. В 84 % случаев причиной этого заболевания выступает мочевая кислота. Образование камней может сопровождаться повышенной концентрацией этой кислоты в крови и увеличением содержания ее в моче (свыше 300 мг/л). К такой ситуации приводят не только большое производство ее в организме, но и другие сопутствующие факторы. Сюда же относятся и потеря жидкости через кишечник, и сильное потоотделение.

Поражение почек подагрой может проявляться в виде уратонефропатии, данное заболевание в острой форме вызывает полную блокировку выделения мочи. Оно может быть редким, но опасным осложнением острого лейкоза. Возникает уратонефропатия внезапно, но чаще при лучевой терапии и химиотерапии, приводящих к массовому разрушению клеток. При уже имеющемся превышении нормы кислоты в моче и наступившей дегидратации (потери воды) в результате рвоты или пота происходит сильное увеличение ее количества в крови и почках («мочекислый инфаркт»). При почечной подагре отложение мочевой кислоты в тканях органа происходит по такому же типу, как и при изменении в сосудах.

Почечная недостаточность может быть острой, как это было показано при полной блокировке мочевыводящих путей, но чаще она выливается в хроническую форму (подагрическая почка). Это состояние является конечной стадией заболеваний этой группы и связано оно обычно с высоким артериальным давлением. При нормальном давлении у пациентов с подагрой почечная недостаточность констатируется очень редко.

Методы лечения пораженных почек

В последние годы результаты лечения пациентов, пораженных подагрой внутренних органов в сочетании с гиперурикемией и гиперурикурией (в том числе, и почек), улучшаются. Видится положительная перспектива в отношении сохранения их функциональных способностей. В наши дни лечение может быть успешным, и поэтому проводить его надо очень точно. Оно предполагает как фармакологическую, так и диетическую терапию, которая проводится в интервалах между острыми приступами подагры. В отсутствии ограничений по состоянию здоровья назначается курсовое лечение следующими препаратами:

1. Мочегонными средствами, которые препятствуют повторному всасыванию из почечных канальцев отфильтрованной и уже выделенной почками мочевой кислоты.

загрузка...

2. Уростатиками, задерживающими выработку мочевой кислоты. Среди них важнейшим является аллопуринол.

При использовании в лечении мочегонных препаратов необходимо выпивать большое количество жидкости (не менее 2 литров) и днем, и ночью для препятствования отложению мочевой кислоты в мочевыводящих путях. Решающую роль в терапии играет прием лекарств, тормозящих выработку кислоты. Аллопуринол в медицинской практике использовали сначала для лечения опухолей, а затем он успешно стал применяться в борьбе с подагрой. Прием препарата позволяет достичь значительной редукции уратовых камней и делает возможным их полное разрушение. Лечение может растянуться на годы, и в течение всего периода необходимо регулировать дозировку средства и начало циклов лечения с учетом показателей урикемии.

Диетическое питание предусматривает полный запрет на продукты с высоким содержанием пурина: пива, субпродуктов, мяса дичи, некоторых видов рыбы, например, сардин. Для питания рекомендуется выбирать темное мясо, куриные грудки, рыбу в умеренных количествах, молочный и яичный протеин. Следует ограничить поступление в организм сахара, особенно в рафинированном виде, ведь больные подагрой легко заболевают сахарным диабетом. Профилактика подагры может быть весьма успешной, она является тем заболеванием, с которым страны с достаточно развитой системой здравоохранения могут справиться. Организация правильного питания в группе риска путем снижения его калорийности и периодическое обязательное контролирование количества мочевой кислоты в крови на продолжении всей жизни помогут нормализовать нарушенный обмен веществ такого рода в организме.

Подагрическая почка представляет собой общий термин, который объединяет различные поражения этого органа при одновременном развитии подагры. В основе проявляющихся изменений в почках заложенное нарушение соотношения увеличения производства мочевой кислоты и ухудшения способности её выведения из организма. Данная ситуация возникает при развитии первичной подагры — когда происходит первичное усиление процессов синтеза мочевой кислоты из-за нарушения обмена и дефицита концентрации особого фермента.

Как проявляется подагрическая почка

В основном при развитии подагрической почки наблюдается медленно прогрессирующий интерстициальный процесс и формирование камней. Зачастую возникает блокада почек посредством мочевой кислоты или в связи с серьезным повреждением почечных канальцев, что обуславливается почечную недостаточность. При этом выявляются симптомы вторичного инфекционного поражения почек, осложнений в виде повышения давления и т.п.

Скудное проявление мочевого синдрома длительное время может оставаться единственным признаком подагрической почки, пока не сформируются симптомы недостаточности почки одновременно с гипертонической болезнью и азотемией. Не всегда почечная патология сопровождается классическими признаками подагры — артритом, присутствием тофусов в зоне суставов и в ушных раковинах.

Это важно!

Ещё одним свойственным для подагры осложнением считается формирование камней в почках — 10 — 20% больных подагрой страдают от мочекаменной патологии. А закупоривание мочевыводящих каналов создает благоприятные условия для застоев мочи и присоединения воспалительного процесса.

Ещё один вариант подагрического поражения почек — это мочекислая блокада органа, которая развивается при активном развитии повышения концентрации мочевой кислоты в крови, что способствует формированию мочевых камней, вызывая обструкцию и острую недостаточность почек. Иногда к патологическому процессу присоединяется почечная колика и подагрический артрит. Ярко выраженное повышение концентрации мочевой кислоты возникает при обширном распаде нуклеопротеидов у пациентов с лейкозом при организации лечения большими объемами цитостатиков.

Повреждение почек может развиваться задолго до формирования подагрического артериита или тофуса. Контроль концентрации мочевой кислоты в крови считается основным тестом диагностики.

Лечебный процесс

В последнее время результаты лечения больных с поражением подагрой внутренних органов, в том числе и почек, заметно улучшаются. Отслеживается положительная перспектива и прогноз патологии, а также сохранение функциональных способностей почек. В современной медицине лечение может окончиться успехом при условии его точного проведения. Лечение предполагает организацию диетической, фармакологической терапии, проводимой в промежутках между острыми подагрическими приступами. При наличии ограничений по состоянию здоровья пациенту назначается курсовая терапия следующими медикаментами:

  1. Мочегонные препараты, которые помогают предотвратить повторное всасывание в почки уже выделенной и отфильтрованной ими мочевой кислоты.
  2. Уростатики, которые способствуют задержке производства мочевой кислоты.

При условии применения в лечении мочегонных лекарственных средств требуется потреблять большое количество жидкости — не меньше двух литров за день днем и даже ночью с целью предотвращения отложения мочевой кислоты в мочевыводящих каналах.

Главная роль в лечении отводится медикаментам, которые замедляют производство мочевой кислоты. Например, аллопуринол изначально с успехом использовался для лечения опухолевых новообразований, а впоследствии стал активно применяться для лечения подагры. Прием данного средства позволяет достичь заметного уменьшения уратовых камней и может способствовать полному их выведению. Данный препарат прекрасно переносится организмом человека, но изредка могут возникать аллергические реакции.

Это важно!

Порой лечебный процесс затягивается на годы. И на протяжении всего лечения потребуется постоянно регулировать дозу препараты, начало курса лечения с учетом прогрессирования урикемии.

Питание при подагрической почке предполагает полный отказ от потребления продуктов с большой концентрацией пурина — субпродуктов, пива, мяса, некоторой рыбы. Лучше употреблять в пищу темное мясо, рыбу в умеренных дозах, куриные грудки, яичный и молочный протеин. Также рекомендуется ограничить употребление рафинированного сахара, так как организм человека с подагрой подвержен возникновению сахарного диабета.

Профилактика развития подагры будет довольно успешной при соблюдении всех рекомендаций лечащего врача. Правильное питание необходимо людям. Находящимся в группе риска поражения заболеванием — при этом должна быть снижена калорийность пищи. Также проводится периодический контроль концентрации мочевой кисло в крови на протяжении всей жизни. Такие процедуры позволяют восстановить неправильный обмен веществ и нормализовать работу организма пациента.

Проблема поражения почек при подагре представляет интерес с разных точек зрения: с одной стороны, изучение подагрической нефропатии позволяет уточнить значение гиперурикемии (известного общего фактора риска) в развитии поражения почек, с другой — оценить важность своевременного выявления гиперурикемического генеза нефропатии, что позволяет улучшить прогноз благодаря применению урикостатических средств. 

Актуальность проблемы связана как с достаточным распространением подагры среди населения (преимущественно у мужчин), особенно высокоразвитых стран: по данным D. Меrtz (1972), подагра встречается у 1—2% населения, так и поздним установлением правильного диагноза у большой части больных . Обычно эти лица длительно находятся под наблюдением как больные ревматоидным артритом и им назначается соответствующее неправильному диагнозу лечение. 

В последнее время выявление больных подагрой стало более целенаправленным . Важность данной проблемы связана также с заметным учащением вторичной гиперурикемии, что обусловлено применением различных лекарств (тиазидовые диуретики, салицилаты, цитостатики), употреблением алкоголя, вызывающего гиперлактатацидемию, которая тормозит выделение мочевой кислоты почками, а также рядом заболеваний (эритремия, миелолейкоз, гемолитические состояния, миеломная болезнь). При этом и собственно болезни почек, не обязательно в стадии ХПН, которой свойственна задержка мочевой кислоты, могут усугубляться как подагрическим артритом, так и тем или другим компонентом подагрической нефропатии.

Так, при поликистозе почек возникновение подагры отмечено у 1/3 больных, гиперурикемия обнаруживается у больных двусторонним гидронефрозом, анальгетической нефропатией. Описано развитие большой гиперурикемии с обструктивной мочекислой нефропатией у больного острым ГН с сохранной функцией почек . Необходимо помнить, что в случаях вторичной подагры, особенно при заболеваниях почек в стадии ХПН, признаки подагрической нефропатии могут долго оставаться незамеченными, что усугубляет имеющееся у таких больных снижение функции почек присоединившимся подагрическим поражением их и лишает больных рационального лечения гиперурикемии. 

Возникающая в различных ситуациях (повышенное экзогенное поступление пуринов, массивный распад клеточных нуклеотидов, эндогенный синтез пуринов из гликокола, глутамина и других веществ) гиперурикемия некоторое время компенсируется увеличением канальцевой секреции, что обусловливает отсутствие быстрого вовлечения в процесс внутренних органов. Но постепенно гиперурикемия начинает проявляться не только классическими суставными признаками подагры, но и висцеральными поражениями, прежде всего нефропатией, которая наблюдается у 60—70% больных . 

В то же время необходимо отметить, что если типичные подагрические узелки (например, на ушных раковинах) редко наблюдаются у больных, не перенесших подагрического артрита, то поражение почек, в том числе мочекаменная болезнь, по данным A. Ryckewaert (1972), могут возникать еще задолго до появления подагрических кризов. Среди наблюдавшегося нами 31 больного подагрической нефропатией у 18 заболевание началось с приступов почечной колики, иногда возникавших задолго (до 11 лет) до появления типичного подагрического артрита или тофусов. В этих случаях своевременная диагностика подагрического характера поражения почек хотя и затруднительна, но имеет важное прогностическое значение в связи с возможностью раннего назначения эффективного лечения урикостатическими средствами (аллопуринол). 

Несомненно, исследование уровня мочевой кислоты в крови является решающим диагностическим тестом, однако и ряд других признаков (избыточная масса тела, артериальная гипертония, наличие подобных признаков у родственников больного) позволяет предположить подагру. 

Больной П., 39 лет, с 24 лет страдал почечными коликами с неоднократным отхождением уратов и появлением небольшой протеинурии и лейкоцитурии. Диагностирована мочекаменная болезнь. Через 10 лет впервые внезапно развился острый артрит большого пальца правой стопы с лихорадкой и лейкоцитозом крови. В дальнейшем подобные приступы повторялись с вовлечением в процесс и других суставов. На 15-м году заболевания отмечена умеренная почечная недостаточность, которая затем стала быстро прогрессировать. Больной поступил в нашу клинику с явлениями острого артрита левого коленного сустава и резким нарушением функции почек (снижение КФ до 9,8 мл/мин, повышение креатинина крови до 0,76 ммоль/л и мочевой кислоты до 0,63 ммоль/л). 

Несмотря на отсутствие данных о содержании мочевой кислоты в крови у больного за период заболевания, предшествовавший почечной недостаточности, чрезмерная тучность, почечные колики, а затем типичные приступы артрита, возникшие еще до появления признаков почечной недостаточности, позволили поставить диагноз первичной подагры с поражением почек в стадии ХПН. 

Поражение почек при подагре весьма многообразно и все известные его варианты в современной литературе обычно объединяются понятием «подагрическая почка» или «подагрическая нефропатия». Наиболее часто встречаются медленно развивающиеся хронический интерстициальный процесс и образование камней, у части больных возникает острая «блокада» почек мочевой кислотой с тяжелым повреждением собирательных трубок, обусловливающим олигурическую острую почечную недостаточность. 

Развитие этих вариантов поражения почек связано с нарушением взаимозависимости гиперурикемии и гиперурикозурии: при сохранной способности почек удалять избыток мочевой кислоты ее концентрация в крови снижается, но возникает угроза конечной внутриканальцевой задержки мочевой кислоты (например, при дегидратации), что приводит к уменьшению выделения ее почками, а следовательно, появлению гиперурикемии, которая может вызвать повышение концентрации мочевой кислоты и уратов в интерстиции почек с образованием микротофусов. 

Таким образом, несмотря на кажущееся различие, эти три процесса объединяются обязательным наличием гиперурикемии и урикозурии, поэтому и является правомерным их включение в понятие «подагрическая почка», хотя под термином «подагрическая нефропатия» подразумевают прежде всего хронический интерстициальный нефрит. Необходимо иметь в виду, что обычно больные подагрой с поражением почек обследуются уже в далеко зашедшей стадии болезни, когда могут быть обнаружены признаки вторичной инфекции почек, осложнения в виде артериальной гипертонии, гиперлипидемии, гломерулосклероза, атеро- и артериолосклероза. 

Поражение сосудов почек при подагре связывают со сдвигами в липидном обмене и предрасположенностью к атеросклерозу; эти осложнения нередко также включаются в термин «подагрическая нефропатия». Но все же классическими следует считать указанные выше три вида поражения почек, подтверждаемые и экспериментальными данными . 

Клинические признаки подагрической нефропатии зависят от тех характерных изменений, которые возникают в почках при этом заболевании и нередко сочетающихся у одного и того же больного. 

Скудный мочевой синдром (небольшая протеинурия с цилиндрурией, микрогематурией и лейкоцитурией) долгое время может оставаться единственным проявлением подагрической нефропатии, пока не возникают признаки почечной недостаточности с более или менее длительным периодом снижения концентрационной способности почек, а затем азотемией и артериальной гипертонией. 

Не всегда подагрическое поражение почек сопровождается классическими проявлениями подагры — подагрическим артритом и наличием тофусов в области ушных раковин, суставов; имеются случаи бессимптомной гиперурикемии и скрытого развития подагрической почки со смертью от уремии, например, мужчин в семьях, подверженных заболеванию подагрой . 

Наиболее типичным вариантом подагрической почки является хронический подагрический интерстициальный нефрит, обусловливающий у больных подагрой протеинурию и прогрессирующую почечную недостаточность. В основе интерстициального процесса лежит появление кристаллических и аморфных отложений мочевой кислоты и уратов в области собирательных трубочек мозгового слоя и повреждение в этих местах паренхимы почек. Эти отложения особенно хорошо выявляются при исследовании свежеприготовленных срезов тканей. 

Обнаруживаются также расширения собирательных трубок, в основном из-за обструкции, скопление в интерстиции лимфоцитов, моноцитов, гигантских клеток, фибробластов, с которыми связывают прогрессирование склеротических изменений; нейтрофильную инфильтрацию обычно считают признаком присоединившегося пиелонефрита. Вокруг кристаллов могут образовываться подагрические узелки (своеобразные микротофусы). 

Механизм указанных изменений до конца не ясен — одна из существующих гипотез, сменившая предположение о роли изменений местного pH в образовании кристаллов, объясняет их миграцией интратубулярных кристаллов в интерстиций почек . Нередко обнаруживаемый гломерулосклероз с мезангиальным склерозом, утолщением БМ капилляров склонны связывать не столько с гиперурикемией, сколько с гипертонией . Поэтому окончательно причину наступающего при подагре нефросклероза (ишемия?) и снижения функции почек пока выяснить не удается. 

Другим характерным почечным осложнением подагры является образование камней. Показано, что 10—20% больных подагрой страдают мочекаменной болезнью . Процесс образования рентгенонегативных камней при подагре также до конца не ясен. По-прежнему обсуждается влияние стойкого закисления мочи. В последнее время стали уделять внимание изучению роли кальция в образовании мочекислых камней . 

Возникающая обструкция мочевыводящих путей создает условия для застоя мочи и присоединения инфекции; пиелонефрит может обусловить или усугубить гипертонический синдром у больных подагрой и способствовать сосудистым изменениям в почках. Поэтому при лечении больных с данным вариантом подагрической нефропатии, помимо поддержания диуреза на высоком уровне (длительное употребление большого количества жидкости), попыток ощелачивания мочи, строгого контроля гиперурикемии необходимы периодически проводимые курсы антибактериальной терапии. 

Однако во всех этих случаях основным и лечении является снижение уровня мочевой кислоты крови с использованием не урикозурических средств, а препаратов типа аллопуринола, тормозящих синтез мочевой кислоты. У ряда больных одновременно со снижением гиперурикемии удается добиться и улучшения функциональной способности почек. 

Больной Г., 48 лет, поступил в клинику с жалобами на резчайшую боль в правом плечевом суставе, общую слабость, сухость во рту, тошноту, рвоту. 10 лет назад выявлено повышенное АД (до 200/120 мм рт. ст.) и редкие почечные колики с отхождением уратов. Урологического обследования не проводилось. Пять лет назад впервые остро развился артрит межфалангового сустава I пальца левой кисти с резчайшей болью, припухлостью, покраснением кожи, лихорадкой. 

Через 3 года в связи с очередным приступом болей в суставах был госпитализирован в нашу клинику. При поступлении масса тела больного 98 кг. Выявлено значительное изменение конфигурации межфаланговых суставов кистей с ограничением движений в них. Под кожей кистей имелись уплотнения, некоторые из них изъязвившиеся, отмечалось отхождение крошковидной массы. Подагрические узелки обнаружены и на левой ушной раковине. В крови содержание мочевой кислоты 0,6 ммоль/л. КФ снижена до 18 мл/мин. Диагностированы подагра, подагрическая почка с явлениями ХПН. 

В результате лечения аллопуринолом в дозе 300 мг/сут улучшилось общее состояние, прекратились боли в суставах, снизилось содержание мочевой кислоты в крови до 0,4 ммоль/л. При этом было отмечено некоторое увеличение КФ (с 18 до 27,7 мл/мин). После выписки нерегулярно принимал аллопуринол, рекомендованную диету не соблюдал. С явлениями тяжелой почечной недостаточности и сердечной декомпенсации поступил повторно в клинику. В связи с крайне высоким уровнем азотемии (мочевина 79,92 ммоль/л) и резко сниженной КФ (до 5 мл/мин) было начато лечение гемодиализом. 

Третий вариант подагрического поражения почек — острая мочекислая блокада почек — обычно возникает при быстром развитии массивной гиперурикемии, сопровождающейся повышенной урикозурией и преципитацией мочевой кислоты (кристаллической или аморфной) внутри тубулярного аппарата почек. При этом основные изменения обнаруживаются в собирательных трубках, в эпителии которых выявляются признаки фагоцитоза кристаллов; одним из конечных процессов отложения мочевой кислоты и клеточных реакций является образование интерстициального подагрического узелка . 

Нередко одновременно образуются мочевые камни и песок, что приводит к постренальной обструкции. Все это и обусловливает типичную для данного варианта подагрической нефропатии клиническую картину — острую олигурическую почечную недостаточность . Иногда клиническая картина дополняется возникновением подагрического артрита и почечной колики. Обычно выраженная гиперурикемия развивается при массивном распаде клеточных нуклеопротеидов с гиперпродукцией мочевой кислоты, что наблюдается прежде всего у лиц страдающих лейкемическими и лимфопролиферативными заболеваниями, особенно в связи с лечением большими дозами цитостатиков. 

В настоящее время возможность развития острой блокады почек у данной группы больных уже хорошо известна, поэтому в комплекс терапевтических воздействий в этих случаях включаются препараты типа аллопуринола, ингибиторы карбоангидразы, обильное питье и попытки ощелачивания мочи. Эти мероприятия могут рекомендоваться для предупреждения и лечения острой мочекислой почечной блокады другой этиологии. В некоторых случаях, однако, приходиться прибегать к гемодиализу, наиболее эффективно снижающему гиперурикемию и при своевременном проведении полностью ликвидирующему острую олигурию. 

Таким образом, поражение почек при подагре проявляется несколькими вариантами, из которых наиболее часто встречается хронический интерстициальный нефрит. Клиническая картина подагрической нефропатии часто дополняется симптомами артериальной гипертонии и инфекции мочевых путей (вплоть до развития пиелонефрита), что, естественно, требует дополнительных терапевтических мероприятий, нередко в связи с поздней диагностикой, с использованием хронического гемодиализа или трансплантации почки. 

В то же время в отличие от других хронических заболеваний почек реально существует возможность предупреждения как заболевания подагрой так, и, следовательно, поражения почек при ней. Известна роль в возникновении подагры избыточного питания, злоупотребления алкоголем. Переедание, как и гиподинамия, столь частые в настоящее время, — несомненный фактор риска заболевания подагрой. Поэтому как в предупреждении, так и в лечении ее умеренно калорийная диета с ограничением пуринов и активный образ жизни имеют решающее значение. 

В комплекс мероприятий, направленных на предупреждение дальнейшего прогрессирования подагры, необходимо включать поддержание объема плазмы. Известно, что пребывание таких больных в условиях жаркого климата, длительные тепловые процедуры приводят к учащению подагрических приступов. Поэтому обильное питье (до 2 л и более жидкости в сутки) является важным условием лечения подагры. 

Существенная роль принадлежит коррекции артериальной гипертонии, так как при высоких цифрах артериального давления отмечается снижение экскреции уратов. Несомненно, при подагре противопоказаны препараты, вызывающие гиперурикемию, в частности тиазидовые мочегонные, салицилаты и др. Перечисленные лечебные мероприятия в определенной мере позволяют уменьшить дозу используемых лекарственных средств (урикозурики, урикостатики). Однако в большинстве случаев только добавление этих препаратов, которые должны назначаться систематически и повторными курсами под контролем содержания мочевой кислоты в плазме, позволяет снизить гиперурикемию. 

Назначение урикозурических препаратов (например, антурана в дозе 300—400 мг/сут) показано в тех случаях, когда гиперурикемия обусловлена снижением выделения мочевой кислоты или имеется непереносимость урикостатических препаратов — аллопуринола и его аналогов. Необходимо учитывать, что при снижении КФ или относительной плотности мочи использование урикозурических средств нецелесообразно, так же как и при мочекаменной болезни. При этом следует назначать аллопуринол, уменьшая его дозу при наличии ХПН с 300—600 до 100—200 мг/сут.

загрузка...

Клиническая нефрология

под ред. Тареева Е.М.

Оценка 4.6 проголосовавших: 13
ПОДЕЛИТЬСЯ

ОСТАВЬТЕ ОТВЕТ

Please enter your comment!
Please enter your name here