Лечение туберкулеза почек и мочевыводящих путей

Полное собрание и описание: лечение туберкулеза почек и мочевыводящих путей и другая информация для лечения человека.

Формы

Туберкулёз мочеточника

На слизистой оболочке мочеточника возникают специфические язвы, имеющие наклонность к быстрому рубцеванию. Чаще всего такие язвы, а впоследствии стриктуры, локализуются в тазовом отделе мочеточника и в области лоханочно-мочеточникового сегмента. Поражение мочеточника является причиной постоянных тупых болей в поясничной области и резкого нарушения функции почки, вплоть до полной её гибели. Очень часто при наличии туберкулёза мочеточника развивается неспецифический хронический пиелонефрит.

При сочетании туберкулёза почки с пиелонефритом чаще наблюдают боли в области поясницы, повышение температуры тела, хроническую почечную недостаточность, у части больных морфологически неспецифическое воспаление преобладает над специфическим. Обычно поздним стадиям нефротуберкулёзе соответствуют и поздние стадии пиелонефрита, и нередко гибель почки наступает не столько от туберкулёза, сколько от пиелонефрита. При сочетании нефротуберкулёзе с хроническим пиелонефритом чередуются латентная и активная фазы заболевания.

Диагностика туберкулёза мочеточника  основывается на данных рентгенологического исследования: расширение или сужение мочеточника (признаки периуретерита). Косвенным признаком туберкулёза мочеточника служит наличие непреодолимого препятствия при попытке его катетеризации, при периуретерите, смещении и деформации устья мочеточника и асимметрии мочевого пузыря при цистографии.

Туберкулёз мочевого пузыря

Туберкулёз предпузырного отдела мочеточника сопровождается, как правило, специфическими изменениями слизистой оболочки мочевого пузыря. В области пузырного устья мочеточника возникают отёк, гиперемия, а затем изъязвление. В других отделах мочевого пузыря при цистоскопии определяют участки очаговой гиперемии, высыпания туберкулёзных бугорков, язвы.

Больные жалуются на прогрессирующие, несмотря на проводимое лечение, расстройства мочеиспускания. Нередко они длительное время лечатся от хронического неспецифического цистита и лишь цистоскопическое исследование и нахождение в моче туберкулёзных микобактерий помогает установить правильный диагноз.

Описание:

Туберкулез мочевой системы составляет 30-40 % внелегочных форм заболевания и занимает среди них 1-е место. Мужчины и женщины страдают одинаково часто, при этом наибольшее распространение туберкулезные поражения мочевой системы отмечены у лиц от 20 до 40 лет, в то время как заболеваемость среди детей остается низкой.

Высокая распространенность туберкулеза почек и мочевых путей, а так же нередко поздняя его диагностика, ведущая к инвалидизации трудоспособных контингентов населения, придает проблеме не только медицинскую, но и социальную значимость.

Симптомы Туберкулеза почек и мочевых путей:

Туберкулезное поражение органов мочевой системы не имеет патогномоничных симптомов. На ранних стадиях заболевания возможно бессимптомное течение. Однако при развитии начальных деструктивных изменений нередко бывает безболевая тотальная макрогематурия вследствие эрозии сосуда при изъязвлении почечного сосочка. Образование каверн в почках обычно сопровождается болью в поясничной области и симптомами общей интоксикации организма (незначительными подъемами температуры тела, повышенной утомляемостью, слабостью и похуданием). Кроме того, при выраженном разрушении почечной паренхимы может возникать интенсивная тотальная макрогематурия.

Нарушение уродинамики на почве специфических стенозов верхних мочевых путей проявляется ощущением тяжести в пояснице, периодически повторяющейся почечной коликой с повышением температуры тела до фебрильных цифр. При двустороннем нарушении пассажа мочи на первый план нередко выступают симптомы хронической почечной недостаточности.

Туберкулезное поражение мочевого пузыря проявляется, в основном, дизурическими явлениями: императивными позывами к мочеиспусканию, поллакиурией и странгурией. Больные с туберкулезным-циститом жалуются на постоянную боль над лоном и периодическую терминальную макрогематурию.

Таким образом, симптоматология туберкулеза органов мочевой системы может протекать под различными клиническими «масками», в связи с чем наибольшее значение приобретают лабораторные и аппаратно-инструментальные методы исследования.

Причины Туберкулеза почек и мочевых путей:

Специфическими возбудителями туберкулезного процесса в органах мочевой системы преимущественно являются микобактерии туберкулеза человеческого типа (М. tuberculosis). Роль микобактерии бычьего типа (М. bovis) и атипичных возбудителей из рода Micobacterium крайне незначительна.

Подавляющее большинство случаев нефротуберкулеза являются вторичными по отношению к существующим в организме клинически проявившимся или латентным очагам туберкулезного процесса, обычно расположенным в легких. Отмечено, что почечные поражения возникают в среднем спустя 8 лет после первичного легочного туберкулеза. С током крови микобактерии попадают в клубочковый аппарат обеих почек, расположенный в их коре, где образуются мельчайшие туберкулезные очажки. Они могут самопроизвольно рассасываться при нормальном состоянии защитных механизмов организма. В случае расстройств гемо- и уродинамики почек, а также нарушений в иммунной системе туберкулезный процесс из коркового вещества распространяется на мозговое, где в итоге развивается воспалительный процесс в почечных сосочках (туберкулезный папиллит). В дальнейшем воспаление постепенно приобретает деструктивный характер и охватывает всю толщу пирамид почек с казеозным распадом последних и формированием каверн, которые могут быть как изолированными, так и сообщающимися с чашечно-лоханочной системой. Кроме того, при прогрессировании специфического процесса возможно образование в почечной паренхиме большого количества полостей, связанных друг с другом, или поликавернозной формы туберкулеза с последующим исходом в туберкулезный пионефроз. При заживлении каверн происходит обызвествление казеозных очагов, что, однако, не означает их санацию, так как в глубине петрификатов нередко сохраняются жизнеспособные микобактерии. Несмотря на двустороннее поражение почек туберкулезной инфекцией, клинико-рентгенологические проявления носят чаще всего односторонний характер.

Длительно протекающий нефротуберкулез обусловливает постепенное вовлечение в специфический процесс лоханки и мочеточника. Распространение инфекции осуществляется по лимфатическим сосудам, залегающим в подслизистом слое верхних мочевых путей. На слизистой оболочке указанных органов возникают множественные бугорки и язвы, при заживлении которых формируются деформации и сужения их просветов.

Туберкулез мочевого пузыря всегда является вторичным по отношению к поражению почки и мочеточника. Сравнительно позднее вовлечение мочевого пузыря связано с высокой резистентностью его слизистой оболочки к микобактериальной инфекции. Распространение на орган специфического инфекта происходит лимфогенным путем по подслизистым верхних мочевых путей. Туберкулезные очаги, образующиеся в мочевом пузыре, имеют вид бугорков, которые могут изъязвляться. Казеозный распад слизистой оболочки может прогрессировать как по площади, так и в глубину с вовлечением мышечного слоя.

Лечение Туберкулеза почек и мочевых путей:

Лечебная тактика при туберкулезном поражении почек и мочевых путей зависит от стадии процесса. На ранних этапах развития специфического заболевания (I-II стадия нефротуберкулеза) эффективной оказывается медикаментозная терапия. Общепринято одновременное назначение нескольких препаратов разных групп на длительный срок (минимум на 9-12мес). При лечении туберкулеза органов мочевыделительной системы наиболее часто применяют лекарственные средства нового поколения: изониазид, рифампицин, этамбутол, протионамид, пиразинамид и др. Для повышения эффективности нередко их сочетают с фторхинолонами (ципрофлоксацин, офлоксацин, ломефлоксацин и др.). В то же время не утратили свою актуальность и такие противотуберкулезные препараты, как стрептомицин и тубазид.

Следует учитывать, что консервативная терапия туберкулеза приводит к постепенному замещению инфекционных очагов рубцовой тканью. В связи с этим лечение туберкулезного поражения мочеточника в целях предотвращения его грубого рубцевания целесообразно проводить на фоне дренирования внутренним мочеточниковым катетером-стентом.

Для контроля эффективности терапии пациентам регулярно проводятся лабораторные анализы мочи, включающие методы, направленные на обнаружение микобактерий туберкулеза, а также ультразвуковые и рентгенологические исследования. Критериями излеченности от заболевания являются нормальные результаты анализов мочи и отсутствие прогрессирования процесса по данным лучевых методов диагностики на протяжении 3 лет.

Хирургическому лечению подвергаются только больные в поздних стадиях нефротуберкулеза. При III стадии процесса предпочтение отдается таким органосохраняющим операциям, как резекция почки, кавернэктомия и кавернотомия. Тотальная деструкция органа является прямым показанием к нефрэктомии.

Сморщивание мочевого пузыря вследствие его тотального туберкулезного поражения значительно нарушает качество жизни пациентов. В связи с этим при микроцистис применяют кишечную пластику, обеспечивающую увеличение объема мочевого пузыря.

За 2-3 нед. до любой операции по поводу туберкулеза органов мочевой системы, а также на протяжении 3-5 лет после нее необходимо проведение противотуберкулезной химиотерапии.

Прогноз при туберкулезе органов мочевой системы. Главным прогностическим фактором при туберкулезе почек и мочевых путей является стадия заболевания. На ранних этапах развития нефротуберкулеза и при отсутствии грубых деструктивных изменений в мочеточнике и мочевом пузыре адекватная консервативная терапия может приводить к полному излечению.

Выраженное разрушение почечной паренхимы делают сомнительным сохранение пораженного органа. Прогностически крайне неблагоприятным для жизни больного является клинически двустороннее поражение органов мочевой системы, в особенности на поздних стадиях.


Куда обратиться:

Медицинские учреждения: Москва.    Санкт-Петербург.    Нижний Новгород.    Барнаул.    Новосибирск.    Ростов-на-Дону.    Азов.    Батайск.    Белая Калитва.    Волгодонск.    Гуково.    Каменск-Шахтинский.    Новочеркасск.    Таганрог.    Шахты.    Екатеринбург.    Волгоград.   

Патологическая анатомия. Патологоанатомически принято различать следующие формы туберкулеза почки: милиарный, очаговый, кавернозный, фиброзно-кавернозный, пионефроз. Начальные поражения локализуются в клубочках коркового слоя, откуда возбудитель переносится в мозговой слой, где и развивается воспаление в почечных сосочках. В стенках чашек развивается язвенный туберкулез, он распространяется на лоханку. В почечной ткани наблюдаются гранулемы с творожистым некрозом, которые при расплавлении некротических масс превращаются в каверны. Стенки последних при активном туберкулезе почек состоят из двух слоев: туберкулезных грануляций и некротических масс. При хроническом течении нефротуберкулеза к этим двум слоям прибавляется слой фиброзной ткани, а в окружности каверны развиваются фиброз и гиалиноз клубочков, атрофия канальцев и облитерация артерий. Возникновение туберкулезных очагов и каверн – типичное проявление специфических изменений, сочетается с параспецифическими изменениями, что приводит к резкой перестройке почечной паренхимы. Одновременно с атрофией канальцев в почке развивается склероз интерстициальной ткани. Каверны могут располагаться в одном из полюсов почки (чаще в верхнем), но возможны и поликавернозный туберкулез почки, и туберкулезный пионефроз.

Поражение мочеточников чаще наблюдается при кавернозном туберкулезе почки. Оно может быть милиарным, язвенным или фиброзным. Поражение туберкулезом мочевого пузыря имеет такую же морфологическую картину и проходит три стадии – инфильтрации, деструкции и склерозирования. При рубцевании измененных тканей мочевыводящих путей возникают сужение мочеточника и сморщивание мочевого пузыря.

Туберкулезный очаг в почке может обызвествляться, однако это не означает его санации, так как в нем могут находиться сохранившие жизнеспособность микобактерии туберкулеза. Обызвествляться может и вся почка (омелотворение почки).

Классификация. В основе всех предложенных классификаций туберкулеза почки лежит принцип деструкции ее ткани – от незначительных инфильтративных изменений в почечной паренхиме до выраженных разрушений почечной ткани (поликавернозного туберкулеза почки или туберкулезного пионефроза). Кроме клинико-рентгенологического определения деструкции почечной ткани (формы заболевания), многие классификации учитывают и активность специфического воспалительного процесса на основании наличия или отсутствия в моче микобактерий туберкулеза.

Наиболее проста клинико-рентгенологическая классификация туберкулеза почки, предложенная А. Л. Шабадом (1973). Первая стадия – недеструктивный (инфильтративный) туберкулез почки; втрая – начальная деструкция почечной ткани: папиллит или небольшие (диаметром не более 1 см) одиночные каверны; третья стадия – ограниченная деструкция почечной ткани: каверны больших размеров или поликавернозный туберкулез в одном из сегментов почки; четвертая – тотальная или субтотальная деструкция почечной ткани: поликавернозный туберкулез двух сегментов, туберкулезный пионефроз, омелотворение почки.

В Приказе Министерства здравоохранения и медицинской промышленности Российской Федерации № 324 «О совершенствовании противотуберкулезной помощи населению Российской Федерации» (1995 г.) приведена классификация туберкулеза мочевых и половых органов с определением характеристики туберкулезного процесса, его фазы и осложнений.

Симптоматика и клиническое течение. Симптоматика туберкулеза почки весьма разнообразна и не имеет патогномоничных признаков; специфическим является лишь наличие микобактерий туберкулеза в моче. Нередко заболевание длительно протекает под маской иных поражений органов мочевой системы: хронического пиелонефрита, мочекаменной болезни, поликистоза почки, опухоли почки, цистита и др. У части пациентов субъективные симптомы туберкулеза почки отсутствуют в течение долгого времени.

При туберкулезе почки выделяют общие и местные симптомы заболевания. К общим симптомам относят изменения общего состояния больных, повышение температуры тела и артериальную гипертензию. Местные симптомы подразделяют на субъективные (боли и расстройства акта мочеиспускания) и объективные (физикальные признаки, изменения в моче).

Общее состояние большинства больных с туберкулезом почки остается вполне удовлетворительным. Ухудшение общего состояния имеет место при туберкулезе обеих почек или единственной почки, а также при сочетании нефротуберкулеза с пиелонефритом, и связано с развитием хронической почечной недостаточности. Температура тела обычно субфебрильная, и лишь у некоторых больных при сочетании нефротуберкулеза с обострением неспецифического пиелонефрита повышается до 38-39°С и сопровождается ознобами.

В патогенезе артериальной гипертензии у больных с нефротуберкулезом существенную роль играет ишемия, вызванная обширным деструктивным процессом в паренхиме почки. Артериальная гипертензия чаще наблюдается при двустороннем поликавернозном туберкулезе почек или при туберкулезе единственной почки.

Патогенез болевых ощущений в области поясницы при нефротуберкулезе связан с растяжением фиброзной капсулы почки в результате увеличения этого органа или с вовлечением в патологический процесс самой капсулы. Кроме того, боли при нефротуберкулезе зависят от нарушения оттока мочи из верхних мочевых путей. Вот почему каверна, расположенная не у поверхности почки и не вовлекшая в воспалительный процесс фиброзную капсулу, не вызывает болевых ощущений. У больных с туберкулезом мочевого пузыря наблюдаются тупые боли в надлобковой области, усиливающиеся во время мочеиспускания.

Учащенное и болезненное мочеиспускание при нефротуберкулезе зависит от поражения мочевого пузыря – образования рассеянных очагов воспаления, специфических туберкулезных язв, грануляций, уменьшения емкости мочевого пузыря в результате частичного замещения мышечного слоя рубцовой тканью и т. д. Эти проявления в последние годы встречаются все реже.

К осложнениям нефротуберкулеза относят хроническую почечную недостаточность, рубцевание почки (рубцово-сморщенную туберкулезную почку), присоединившийся к нефротуберкулезу хронический пиелонефрит и камни почки.

Диагностика. Методы распознавания туберкулеза почки подразделяют на четыре группы: клинические, лабораторные, рентгенологические и инструментально-эндоскопические.

Клиническое обследование больного с подозрением на нефротуберкулез начинают с выяснения жалоб и анамнеза. Определенное диагностическое значение имеют перенесенные в прошлом заболевания, особенно туберкулез легких, лимфатических узлов, костей и суставов, туберкулезный плеврит и др.

Физикальные методы обследования малоинформативны для распознавания нефротуберкулеза. Они не позволяют установить диагноз, но могут выявить признаки, позволяющие его заподозрить, например уплотнение и бугристость придатка яичка, гнойные свищи мошонки, мелкоочаговые уплотнения в предстательной железе, что может указывать на сочетанное поражение туберкулезом мочевых и половых органов.

Лабораторные методы исследования имеют существенное значение в диагностике туберкулеза почки. Основное внимание должно уделяться выявлению в моче микобактерий туберкулеза. При исследовании мочи обнаруживают характерные для нефротуберкулеза признаки: протеинурию, лейкоцитурию, эритроцитурию, – но самым ранним объективным симптомом, подтверждающим диагноз, является туберкулезная микобактериурия. Однако не у всех больных с нефротуберкулезом удается выявить микобактерии туберкулеза в моче даже с применением всех современных методов бактериологического исследования. Используют бактериоскопический метод (обнаружение микобактерий туберкулеза в моче путем микроскопии осадка мочи, окрашенного по Цилю-Нельсену), посевы мочи на специальные среды и биологическую пробу (прививку мочи морской свинке). К преимуществам посева мочи на питательные среды перед биологической пробой относят возможность одновременного определения чувствительности микобактерий туберкулеза к лекарственным препаратам. Для успешного распознавания туберкулеза почек и мочевых путей необходимо сочетать все имеющиеся способы выявления возбудителя заболевания, в том числе и метод полимеразной цепной реакции.

При нефротуберкулезе наблюдается так называемое периодическое (интермиттирующее) бактериовыделение, поэтому исследование мочи на микобактерии туберкулеза должно проводиться многократно и только до начала антибактериального лечения.

В последние годы для распознавания туберкулеза почки широко используют провокационный туберкулиновый тест. Проба заключается в подкожном введении туберкулина (проба Коха) с последующей оценкой общей и местной реакций, подсчетом количества лейкоцитов и эритроцитов в 1 мл мочи (или выделяемых за 1 мин) и активных лейкоцитов.

Выполняют и иммуногистохимическое исследование белков мочи (туберкулиноиммунохимическую пробу) – определение очаговой реакции пораженной туберкулезом почки на подкожное введение туберкулина. При обследовании больных с нефротуберкулезом придают большое значение исследованию показателей неспецифической и специфической иммунологической реактивности. Для этого определяют содержание сиаловых кислот и С-реактивного протеина, показатель повреждаемости нейтрофильных гранулоцитов, количество Т- и В-лимфоцитов, титр противотуберкулезных антител по тестам реакции непрямой гемагглютинации и реакции потребления комплемента, реакцию бласттрансформации лимфоцитов и др.

При диагностике туберкулеза почки широко применяют рентгенологические методы: обзорную рентгенографию, ретроградную пиелографию, экскреторную пиелографию в разных ее модификациях, антеградную пиелографию, почечную ангиографию, уротомографию, урокинематографию, рентгенотелеурографию, цистографию и др. Однако основным методом рентгенодиагностики туберкулеза почки является экскреторная урография.

На обзорной рентгенограмме можно обнаружить очаги обызвествления в проекции почек, при этом тени петрификатов отличаются от теней почечных камней неправильной формой и негомогенной структурой.

На экскреторных урограммах при инфильтративном процессе в паренхиме почки в зависимости от его локализации наблюдается сужение и удлинение или расширение и укорочение чашки (чашек), а при дальнейшем увеличении инфильтрата – «отшнурование» чашки. Если в одном из полюсов имеется массивный инфильтрат, то на экскреторной урограмме определяется оттеснение или ампутация чашки. При туберкулезном папиллите характер деструктивного процесса может быть разным, но на урограммах чаще всего отмечается неровность («изъеденность») поверхности почечного сосочка. При кавернозном туберкулезе почки на экскреторных урограммах можно видеть каверны, как сообщающиеся, так и не сообщающиеся с чашечно-лоханочной системой почки. Каверны, как правило, бывают неправильной формы, с «изъеденными» контурами. При сегментарном выключении почки на урограммах выявляются размеры и форма выключенного полюса, а в большинстве случаев – и уровень линии в виде углубления по наружному краю почки, что более отчетливо выражено на поздних урограммах, выполняемых через 1-2 ч после введения рентгеноконтрастного вещества. На экскреторных урограммах с частичным сохранением функции почки можно видеть и множественные каверны (рис. 8.1). При туберкулезе мочевого пузыря на цистограмме можно выявить склерозирование («сморщивание») мочевого пузыря (рис. 8.2).

лечение туберкулеза почек и мочевыводящих путей

Рис. 8.1. Экскреторная урограмма. Туберкулезные каверны в верхнем и среднем сегменте левой почки

лечение туберкулеза почек и мочевыводящих путей

Рис. 8.2. Цистограмма. Малый («сморщенный») мочевой пузырь за счет туберкулезного склерозирования

Значительно реже выполняют другие рентгенологические исследования. Ретроградную пиелографию применяют только в тех случаях, когда из-за резкого снижения функции почки на экскреторных урограммах четкого изображения получить не удается. Иногда под ультразвуковым контролем выполняют антеградную пиелографию.

Каждый из рентгенологических методов исследования имеет самостоятельную диагностическую ценность, они дополняют друг друга и должны применяться в едином комплексе.

Радионуклидные методы исследования (радиоизотопная ренография, сканирование и сцинтиграфия почек) с каждым годом все шире используются при диагностике нефротуберкулеза. Радиоизотопная ренография позволяет получить сведения о состоянии функции почек, однако не выявляет характерных для туберкулеза почки изменений. Сканирование и сцинтиграфия почек позволяют судить о распространенности деструктивных процессов в почке.

УЗИ почек позволяет судить об анатомическом состоянии чашечно-лоханочной системы и получить информацию о локализации, величине и структуре деструктивных изменений при нефротуберкулезе, а также выявить сопутствующие нефротуберкулезу камни почек и участки обызвествления.

Для более детального суждения о состоянии пораженной почки в настоящее время применяют КТ и МРТ.

План рентгенорадиологического обследования больного с туберкулезом мочевой системы включает:

1) УЗИ почек, мочевого пузыря, предстательной железы, органов мошонки;

2) радионуклидные исследования;

3) обзорную рентгенографию и томографию;

4) экскреторную урографию с нисходящей цистографией;

5) ретроградную пиелографию;

6) чрескожную антеградную пиелографию;

7) восходящую цистографию;

8) КТ или МРТ.

Инструментально-эндоскопические методы исследования при распознании нефротуберкулеза в настоящее время применяют реже. Наиболее часто используют цистоскопию. При ее выполнении можно обнаружить специфические изменения (туберкулезные бугорки и язвы) на слизистой оболочке мочевого пузыря и изменения устьев мочеточников (втяжение и рубцовую деформацию устья, отек и гиперемию устья).

Определенное диагностическое значение имеет катетеризация мочеточников для исследования мочи, полученной из почечной лоханки. Иногда для дифференциальной диагностики во время цистоскопии выполняют и эндовезикальную биопсию.

Дифференциальная диагностика туберкулеза почки проводится с хроническим пиелонефритом, гломерулонефритом, некротическим папиллитом, дивертикулом чашки, опухолью почки, кистой почки, мочекаменной болезнью, поли- и мультикистозом почек, губчатой почкой, гидронефрозом. Большую роль в дифференцировании этих заболеваний играет бактериологическое исследование мочи, так как клинические проявления туберкулеза почки во многом сходны с картиной других урологических заболеваний.

Лечение. За последние 50 лет в лечении больных с нефротуберкулезом достигнут значительный прогресс благодаря внедрению в клиническую практику современных противотуберкулезных препаратов. Если в доантибактериальный период единственным методом лечения пациентов с туберкулезом почки была нефрэктомия, то в последние годы часто применяется только консервативная терапия.

Выбор метода лечения нефротуберкулеза зависит от стадии заболевания:

– при туберкулезе почечной паренхимы (I стадия) и почечного сосочка (II стадия) проводят консервативную терапию;

– при ограниченном кавернозном туберкулезе почки (III стадия) проводят консервативную терапию или органосохраняющее оперативное вмешательство в сочетании с консервативным лечением;

– при поликавернозном туберкулезе почки или туберкулезном пионефрозе (IV стадия) лечение только оперативное.

Общие принципы лечения больных с туберкулезом почки антибактериальными препаратами соответствуют принципам химиотерапии при любой локализации специфического процесса и заключаются в комбинированном, непрерывном и длительном применении антибактериальных средств, выборе препаратов с учетом чувствительности к ним микобактерий туберкулеза и их переносимости, сочетании антибактериальных препаратов с другими средствами комплексной терапии.

загрузка...

В настоящее время все противотуберкулезные препараты, применяемые для лечения пациентов с туберкулезом мочеполовых органов, подразделяют на три группы: 1) изониазид и рифампицин и их фармакологические аналоги; 2) все препараты мицинового ряда (стрептомицин, канамицин, капреомицин, виомицин), а также этамбутол, пиразинамид и фторхинолоны; 3) парааминосалициловая кислота (ПАСК) и тибацетазон.

При туберкулезе почки чаще всего применяют препараты первой и второй групп: изониазид, рифампицин, пиразинамид, этамбутол, реже – стрептомицин и другие противотуберкулезные средства. Единой схемы антибактериального лечения пациентов с туберкулезом почек не существует. Для каждого больного необходим выбор индивидуальной комбинации антибактериальных препаратов с учетом стадии процесса, функции почек и печени, переносимости противотуберкулезных средств, наличия сопутствующих заболеваний и т. д.

Выбор оптимальной дозы противотуберкулезных средств зависит от функционального состояния почек, способа выведения препарата из организма и периода его полувыведения. Выбор оптимальной дозы туберкулостатических средств важен для получения терапевтически эффективной их концентрации в моче и особенно в очаге специфического поражения в почке, но при этом следует стремиться избегать кумуляции препаратов в крови и их токсического действия.

Важно учитывать также механизм действия каждого из противотуберкулезных средств, принимая во внимание цели, которые были поставлены перед началом лечения (выключение каверны или ее санация и т. д.). Известно, что стрептомицин способен оказывать быстрое фибропластическое действие, и поэтому в процессе лечения им довольно быстро развивается полное или частичное выключение туберкулезного очага или всей почки. Однако это не означает, что наступила санация или излечение каверны. Наоборот, в таком отключенном очаге создаются условия для торпидного течения болезни, а полноценные репаративные реакции не развиваются.

В отличие от стрептомицина, новые противотуберкулезные средства (рифампицин, этамбутол) обеспечивают более полноценную репарацию, поскольку фибропластические процессы под их влиянием развиваются позднее, а туберкулезные очаги рассасываются с менее выраженными остаточными изменениями.

Длительность консервативного лечения пациентов с туберкулезом почки зависит от стадии заболевания, оно бывает достаточно продолжительным (до 1,5 лет) и непрерывным. В процессе консервативного лечения больные наблюдаются фтизиоурологом в противотуберкулезном диспансере по месту жительства.

Для контроля эффекта лечения регулярно проводят анализы и посевы мочи на микобактерии туберкулеза и вторичную микрофлору, иммунологические пробы, рентгенологические исследования. Критерием излечения туберкулеза почки считают отсутствие на протяжении трех лет изменений в моче и прогрессирования нарушений, выявляемых на урограммах.

Кроме противотуберкулезных препаратов, в комплекс консервативной терапии необходимо включать витамины (особенно группы В), иммуномодуляторы, санаторно-курортное лечение. Необходимо соблюдение определенного режима и диеты. Выявление заболевания в поздних стадиях не позволяет ограничиться консервативным лечением, несмотря на широкие возможности современной комбинированной химиотерапии. Оперативное лечение до сих пор имеет большой удельный вес в комплексном лечении нефротуберкулеза. Однако возможности специфической химиотерапии изменили методы оперативного лечения. Наряду с выполнением органоуносящей операции (нефрэктомии) стали широко применяться органосохраняющие вмешательства: резекция почки, кавернотомия, кавернэктомия, а также реконструктивно-восстановительные операции при поражении мочеточника и мочевого пузыря.

Прогноз при туберкулезе почки зависит в основном от стадии заболевания. В начальных стадиях, т. е. при туберкулезе почечной паренхимы и туберкулезном папиллите, консервативная терапия приводит к полному излечению. Вполне благоприятен прогноз и после своевременно выполненных органосохраняющих вмешательств (резекции, кавернотомии, кавернэктомии), если к этому времени не развились рубцово-склеротические изменения мочевыводящих путей, затрудняющие отток мочи из почки.

Хорошо известно, что рубцовые сужения мочеточника приводят к прогрессированию гидронефроза и гибели почки даже при полной ликвидации специфических очагов в почечной ткани. После нефрэктомии прогноз более сомнительный, так как в оставшейся почке может иметься «субклинический» туберкулез, который при неблагоприятных условиях может прогрессировать и вызвать туберкулезное поражение единственной почки.

Туберкулез мочеполовых органов – вторичный, так называемый органный туберкулез. Большинство случаев туберкулеза – это повторная активация инфекции. Развивается он через много лет после первых клинических проявлений туберкулеза.  Мочеполовой туберкулезом наблюдается преимущественно в возрасте 20-40 лет, редко – у детей и пожилых людей и среди нелегочных форм туберкулеза занимает первое место – примерно 20%, у детей – около 2,4%.

Этиология. Процесс предопределяется специфическим возбудителем – микобактерией туберкулеза (палочка Коха). Известно более 30 видов микобактерий туберкулеза. В этиологии туберкулеза у человека главную роль играют микобактерии человеческого типа. Лишь в 4-5% случаев, главным образом у лиц, которые сталкиваются с крупным рогатым скотом, оказываются возбудители бычьего типа.

Патогенез. Основным путем распространения туберкулезной инфекции, являются гематогенный. Сначала поражаются почки, а оттуда инфекция кровеносными сосудами попадает в почечную лоханку, мочеточник, мочевой пузырь. Инфицирование происходит в период первичной или вторичной генерализации туберкулезного процесса с основного очага в легких, лимфатических узлах, костях, мышцах. Хотя туберкулезные очаги развиваются в обеих почках, процесс прогрессирует в 70% случаев только в одной. Только при неблагоприятных условиях (ослабление иммунобиологических сил и реактивности организма, аномалии мочевыводящих путей и т.д.). К  клиническим проявлениям туберкулеза одной почки присоединяются симптомы поражения и второй, которая до сих пор считалась здоровой. Считают, что это является основной причиной превращения милиарного туберкулеза коры почки в деструктивное поражение мозгового вещества.

Микобактерии поражают корковое и мозговое вещества почки, туберкулезные очаги, которые локализируются в корковом веществе, заживают относительно быстро, а те, что располагаются в мозговом веществе, зачастую кавернозны и распадаются.

Выделяют острую и хроническую формы туберкулеза мочеполовой системы. Острая (милиарная) форма является проявлением общего туберкулезного процесса и самостоятельного клинического течения не имеет. Внимание урологов сосредоточено на хронической форме туберкулеза мочеполовой системы.

Патоморфология. Гематогенное распространение туберкулезных бацилл в почки из первичного очага призводит к образованию туберкулем в капиллярах клубочка. Затем инфекция распространяется вдоль нефрона до петли Генле. Затем происходит формирование гранулемы, которое сопровождается казеозным некрозом почечного сосочка и деформацией полостной системы почки. При острой форме туберкулеза почек в корковом веществе возникают типичные лимофоидные или эпителиоидные клеточные бугорки, имеющие характерные гигантские клетки, подобные клеток Пирогова-Лангханса. При хронической форме туберкулеза почек бугорки располагаются сначала в корковом веществе, в основном , в области почечных сосочков и пирамид. Постепенно они покрываются язвами, подвергаются казеозному распадение и образуют каверны, которые сочетаются с почечной лоханкой, чашечкой или бывают изолированными.

В одних случаях может происходить петрификация казеозных очагов или замещение их фиброзной тканью, в других – образуются множественные каверны, которые часто сочетаются между собой.

Вокруг каверн возникают воспалительные изменения и появляются бугорки, что свидетельствует о сочетании различных стадий течения туберкулезного процесса. Эти изменения могут завершиться полной деструкцией почки с развитием пионефроз. Постепенно туберкулезный процесс охватывает волокнистую, а затем жировую капсулу почки, что приводит к развитию склерозирующего или гнойного паранефрита.

В случае распространения туберкулезной инфекции вниз по ходу мочевых путей на слизистой оболочке почечной лоханки и мочеточника образуются бугорки, а впоследствии язвы. В процесс вовлекаются также подслизистая основа и мышечная оболочка. Вследствие этого, стенки почечной лоханки и мочеточника становятся толще, отекают и инфильтрируются. В окружающих тканях развиваются педункулит и периуретрит. Со временем язвы рубцуются и в лоханке и мочеточнике появляются сужения (стриктуры), затрудняющие отток мочи.

При распространении туберкулезной инфекции на мочевой пузырь в подслизистой основе образуются специфические элементы продуктивного воспалительного процесса. Начинается процесс сначала у отверстия мочеточника. На слизистой оболочке появляются туберкулезные бугорки, в случае их слияния между собой и некротизации на их месте образуются язвы, а затем рубцы.

Поражение всех слоев стенки мочевого пузыря и замещения ее склерозированной тканью может привести к сморщиванию мочевого пузыря (микроцист).

Очень редко процесс распространяется и на мочеиспускательный канал. При этом в различных его отделах образуются множественные сужения и мочевые свищи.

Классификация. В практике пользуются клинико-рентгенологическая классификация:

  • І стадия-недеструктивный (инфильтративный) туберкулез почки;
  • II – начальная деструкция (папиллит или небольшие, диаметром до 1 см, единичные каверны);
  • III – ограниченная деструкция (каверна больших размеров или поликавернозний туберкулез одного из   сегментов почки);
  • IV – тотальная или субтотальная деструкция (поликавернозний туберкулез двух сегментов, туберкулезный пионефроз, кальцификация почки).

В основу этой классификации положен один критерий – степень деструкции ткани почки. Различают три формы туберкулеза: бугорково-инфильтративная, язвенная и рубцовая.

Клиническая картина. Характерных для туберкулеза почек и мочевых путей клинических проявлений нет.

Туберкулез почки. Клинические проявления заболевания разнообразны и не имеют патологических изменений. Поэтому у многих больных туберкулезом почек протекает под видом хронического пиелонефрита. На ранних этапах заболевания, когда в паренхиме появляются первые туберкулезные бугорки, иногда наблюдаются общая слабость, недомогание, быстрая утомляемость, уменьшение массы тела, потеря аппетита, тупая боль в поясничной области, субфебрильная температура тела. Боль связана либо с растяжением фиброзной капсулы почки в результате увеличения в объеме почки, или с втягиванием в патологический процесс самой капсулы. В случае обострения процесса, прорыв туберкулезного очага в почечную лоханку может появиться озноб. Температурная кривая приобретает гектический  характер, появляются острая или тупая боль в поясничной области, дизурические расстройства. При закупорке мочеточника сырообразными (казеозными) массами наблюдается почечная колика. На поздних стадиях процесса, особенно при двустороннем поражении, проявляются все признаки хронической недостаточности почек.

Параллель между степенью деструкции почки и общим состоянием больных не существует. Даже при поликавернозном туберкулезе почки- общее состояние, почти у 50% больных, остается удовлетворительным.

Для туберкулеза почек изменения в крови также являются неспецифическими. Чаще отмечают умеренный лейкоцитоз со сдвигом лейкограммы влево и незначительным уменьшением количества эозинофильных гранулоцитов. Могут быть лимфопения и гипохромная анемия. Изменения СОЭ соответствуют активности процесса.

Если изменения крови не специфичны для туберкулеза мочевой системы, то появление пиурии, микрогематурии, протеинурии должны насторожить врача. Существует аксиома, которая гласит, что при устойчивой пиурии, которая трудно или вовсе не поддается традиционному противовоспалительному лечению, необходимо подумать о возможности туберкулеза или об исключении. Конечно, термин “стерильная пиурия” (“стерильная моча”), когда при наличии пиурии в моче не обнаруживают флору, характерную при воспалении, неправильный и абсолютизировать его нельзя. Прежде почти в 25% о больных туберкулезом почек является сопутствующая бактериальная инфекция мочевыводящих путей, и это исключает сопутствующий туберкулез почек. Кроме того, ряд препаратов имеют бактериостатическое действие, при использовании которых, можно получить ложноотрицательный результат реакции на кислотообразующие бактерии.

У больных туберкулезом почки реакция мочи кислая. Для выявления в ее осадке патологических элементов применяют провокационный тест – подкожно вводят 15-20 ЕД туберкулина. При туберкулезе усиливаются лейкоцитурия.

Туберкулез мочеточника приводит к увеличению ретенции мочи в почке, ухудшая тем самым ход туберкулезного процесса. Специфические сужения (стриктуры) мочеточника вызывают развитие уретерогидронефроза, пионефроза. При обтурации мочеточника наблюдаются приступы почечной колики. По мере гибели почечной паренхимы боль уменьшается, и почка становится “немой”.

Объективные проявления туберкулеза мочевого пузыря сначала скудные. Больные жалуются на тупую боль в надлобковой области, которая усиливается при мочеиспускании. Частое, болезненное, императивное мочеиспускание, которое сопровождается терминальной гематурией, нельзя считать ранним признаком. Это же касается и изменений слизистой оболочки, которые выявляют при цистоскопии.

Туберкулез мочеиспускательного канала наблюдается редко. Появляется затрудненное мочеиспускание, образуются мочевые свищи.

Диагностика туберкулеза мочевых органов. Самым достоверным и объективным признаком туберкулеза мочевых органов является посев из осадка мочи микобактерий туберкулеза. Для этого применяют бактериоскопический, бактериологический методы исследования, множественный посев мочи и др.

Отрицательный результат биологической пробы не исключает туберкулез почки. В связи с нерегулярным и прерывистым попаданием возбудителя туберкулеза из почек в мочу рекомендуется многократное использование любого из вышеназванных методов выделения микобактерий туберкулеза из мочи. Для успешного распознавания туберкулеза почек целесообразно комбинировать все существующие способы выявления возбудителя.

Для выявления морфологических и функциональных изменений в почке используют рентгенологические методы исследования.

На обзорной урограмме, кроме контуров почек, можно обнаружить единичные и множественные очаги кальцификации  или тень склерозированных мочеточников. Тени петрификатов обычно имеют неровные (съедены) края, контуры их нечеткие. В отличие от конкрементов петрификаты расположенные вне почечных лоханок и чашечек. Тени бывают разной величины, а иногда почка полностью обызвествляется.

Выявление очагов кальцификации в почке – один из показателей поздней диагностики. Несмотря на ряд специфических особенностей о кальцификации туберкулезной почки необходима дифференциальная диагностика с нетуберкульозными заболеваниями почек – мочекаменной болезнью, опухолями, кальцифицированными кистами.

В начальных стадиях заболевания патологические изменения на экскреторных урограммах могут и не фиксироваться или бывают такие же нарушения, как при неспецифическом пиелонефрите или некротическом папиллите –  неровные контуры в зоне малых чашечек.

Несмотря на то, что почечный туберкулез – это двустороннее поражение, обычно одна почка поражена сильнее. Выделение контрастного вещества слабее на более пораженной стороне. По мере прогрессирования на экскреторных урограммах обнаруживают одиночные или множественные каверны, которые имеют неровные края. При продуктивной стадии туберкулеза почки на урограммах можно выявить дефект наполнения, сжатия или ампутацию чашечки. Паренхима почки деформирована и может быть полностью разрушена (аутонефректомия). Чашки расширены, и может проявляться внутрипочечный свищ. Нередко наблюдается расширение и даже облитерация почечной лоханки.

В случае распространения туберкулезного процесса на мочеточник отмечаются натяжения, равномерное сужение и расширение его без видимых перистальтических волн. Впоследствии образуются множественные сужения (стриктуры) и облитерации мочеточника.

Если экскреторная урография за значительного снижения функции почки не дает четкого изображения, рекомендуется ретроградная пиелография. При резком снижении функции почки целесообразно проведение через кожной антеградно пиелоуретерография под ультразвуковым контролем. На качественных снимках выявляются такие же изменения, как и при восходящей уретерографии.

Особенно ценной в диагностики туберкулеза почек является почечная ангиография. С ее помощью можно установить архитектонику почечных сосудов, выяснить функциональное состояние почки, степень васкуляризации ее  сегментов. Её  значение  возрастает в тех случаях, когда планируется резекция почки. По данным ангиограммы определяют взаиморасположение каверны и магистральных почечных сосудов, удается выяснить объем почечной ткани, подлежащей резекции, и вообще возможна ли органосохраняющая операция. В последние годы все чаще используют субтракционную (цифровую) ангиографию.

В последние годы в фтизиоурологичний практике широкое использование получили ультразвуковое исследование и компьютерная томография. С помощью этих методов можно установить состояние чашечно-лоханочной системы, выявить сопутствующие туберкулезу камни почек, очаги обызвествления, склеротические изменения, каверны и кистозные образования, определить содержание туберкулезных каверн и толщину их стенок.

Компьютерная томография в сочетании с инфузионной экскреторной урографией заменяет ретроградную пиелография.

Наиболее информативным методом диагностики туберкулеза мочевого пузыря является цистоскопия. В ранних стадиях туберкулеза мочевого пузыря слизистая оболочка может быть в норме. Позже на фоне бледно-розовой слизистой оболочки обнаруживают небольшие участки гиперемии и кровоизлияний. У отверстия мочеточника пораженной почки можно обнаружить мелкие бледно-желтые или серо-желтые туберкулезные бугорки с красноватым ободком по периферии. Отверстие мочеточника втянуто, деформировано, зияет . При этом нарушается функция его замыкающего аппарата, что приводит к возникновению пузырно-мочеточникового рефлюкса.

По мере прогрессирования процесса бугорки сливаются, поверхность слизистой оболочки над ними покрывается язвами. Наблюдаются характерные изменения отверстия мочеточника пораженной почки – буллезный отек слизистой оболочки.

Упомянутые изменения можно обнаружить с помощью цистографии. При запущенных процессах на цистограмах проявляют значительно уменьшен, деформирован мочевой пузырь. Контуры его неровные, съедены. Нередко констатируют пузырно-мочеточниковый рефлюкс в почку, которая поражена менше.

Дифференциальная диагностика. Туберкулезное поражение почек часто приходится дифференцировать с мочекаменной болезнью, опухолями, хроническим неспецифическим пиелонефритом. Правильный диагноз можно установить лишь на основании анализа данных анамнеза, клинических проявлений заболевания, результатов рентгенологических и радионуклидных исследований. Окончательно диагноз подтверждается результатами бактериологического исследования.

Туберкулезное поражение мочевого пузыря, сопровождающееся бульозным отеком слизистой оболочки, за ходом напоминает опухоль мочевого пузыря, а туберкулезная язва простую язву мочевого пузыря. При установлении диагноза в таких случаях учитывают результаты бактериологического исследования, а в случае сомнения рекомендуют ендовезикальную биопсию.

Лечение больных туберкулезом мочевой системы основывается на общих принципах противотуберкулезной терапии и включает мероприятия как консервативного, так и хирургического характера. Объем лечения зависит от стадии патологического процесса.

Показания для консервативного лечения: инфильтративный туберкулез почки; туберкулезный папиллит; небольшие единичные каверны при нормальной функции почек; двусторонний туберкулез почек, если нельзя выполнить операцию. Консервативное лечение должно быть комплексным: специфическая химиотерапия, рациональное питания, климато- и витаминотерапия, санаторно-курортное лечение.

Продолжительность консервативного лечения по поводу туберкулеза почки и мочевых путей зависит от стадии заболевания, но в любом случае оно должно быть длительным и непрерывным. Больные находятся под наблюденийнием в противотуберкулезном диспансере по месту жительства. Для контроля за эффективностью лечения регулярно проводят амбулаторное и стационарное обследование (анализы мочи и крови, бактериологическое исследование мочи с определением  чувствительности микобактерий туберкулеза к лекарственным препаратам), при потребности – рентгенологическое и радионуклидное исследование мочевых органов.

Применение эффективной антибактериальной терапии позволяет излечить более 90% пациентов. Больным, у которых есть боль, что трудно устраняется, стойкое повышение артериального давления или хроническая бактериальная инфекция в отделах, расположенных проксимальнее суженного сегмента мочеточника, необходима резекция почки или нефрэктомия.

Хирургическое лечение применяют при ограниченной, субтотальной и тотальной деструкции почки. При подготовке больного к операции проводят специфическую терапию антибиотиками и химиопрепаратами в течение 2 недель.

Органосохраняющие операции выполняют при ограниченном деструктивном туберкулезе (каверна больших размеров или поликавернозний процесс в одном из сегментов почки) одной или обоих почек с нормальной их суммарной функцией, а также при деструктивном туберкулезе одной почки в сочетании с туберкулезом мочеточника и при туберкулезе мочевых путей (в случае потребности восстановления пассажа мочи).

Если деструктивный туберкулез почки имеет ограниченный характер, показаны кавернотомия, каверноэктомия, резекция почки. Каверноэктомию и кавернотомию теперь практически не применяют.

При единичном сужении мочеточника на большом расстоянии выполняют резекцию этого участка и накладывают анастомоз по методу «конец в конец», при стриктуре лоханочно-мочеточникового сегмента – резекцию с наложением анастомоза по методу Андерсона-Хайнса. В случае стриктуры тазовой части мочеточника нужна прямая или косвенная уретероцистонеостомия. При множественных стриктурах мочеточника выполняют операцию замещения его кишкой, то есть кишечную пластику мочеточника. После операций больной еще в течение года должен получать противотуберкулезные препараты.

Удаление пораженного туберкулезным процессом почки допустимо только с тех случаях, когда ее функция полностью утрачена. Показания к нефрэктомии: туберкулезный пионефроз, острый гнойный процесс в почке, поликавернозний туберкулез с проявлениями туберкулезной интоксикации, нефрогенная артериальная гипертензия, обызвествление почки. При подготовке к плановой нефрэктомии больной в течение 2-6 недель должен получать туберкулостатические препараты. Для предотвращения развития эмпиемы культи мочеточника при нефрэктомии следует удалять мочеточник.

Резекция мочевого пузыря в качестве лечебного средства у больных туберкулезом практически не применяется, так как диссеминированные изменения не позволяют выполнить такую ​​операцию. Лишь при ограниченных поражениях мочевого пузыря у больных, закончивших полноценный, основной курс химиотерапии, возможна резекция мочевого пузыря как завершающий этап лечения.

В случае сморщивания мочевого пузыря (микроцисте) выполняют кишечную пластику. Благодаря этому вмешательству увеличивается емкость мочевого пузыря и улучшается отток мочи из верхних мочевых путей. Дополнительный резервуар обычно составляют из подвздошной (илеоцистопластика) или сигмовидной ободочной (сигмоцистопластика) кишки.

В послеоперационном периоде необходима длительная (около 3-6 месяцев) специфическая химиотерапия в условиях стационара. О полном выздоровлении свидетельствуют отсутствие изменений в составе мочи в течение 5 лет после завершения лечения и положительная динамика иммунологических и рентгенорадиологичних показателей.

Прогноз при туберкулезе почек и мочевых путей зависит от стадии заболевания. При ранней диагностике и адекватной антибактериальной терапии удается добиться хороших результатов лечения и предотвращения образования устойчивых микроорганизмов. Пациенты не опасны для окружающих через 3-6 недель после противотуберкулезной терапии. Необходимо через каждые 3 месяца исследовать мочу на наличие кислотообразующих микроорганизмов. Это позволяет контролировать адекватность проводимого лечения. Позитивный прогноз наблюдается и после органосохраняющих операций. Больной полностью выздоравливает.

При двустороннем туберкулезе почки и деструктивных изменениях в ее паренхиме, а также при рубцовой деформации мочевых путей прогноз сомнительный, несмотря на активную противотуберкулезную химиотерапию.

ТУБЕРКУЛЕЗ МУЖСКИХ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ

Инфекция попадает в половые органы гематогенным путем в период первичной или вторичной диссеминации туберкулеза. Сначала поражается предстательная железа, а затем семенной пузырек, придаток яичка, яичко и очень редко – половой член. Впоследствии по семявыносящем протоке микобактерии туберкулеза проникают в придаток противоположного яичка. Возможно и одновременное поражение предстательной железы и придатков яичек.

Клиническая картина. Туберкулез мужских половых органов имеет хроническое течение, лишь туберкулез придатка яичка в 50% случаев протекает в острой форме. У больных внезапно появляются резкая боль в соответствующей половине мошонки, отек и покраснение мошонки, повышается температура тела до 39-40 ° С, наблюдаются общая слабость, недомогание, головная боль, головокружение, тошнота, потеря аппетита. Через 6-8 недель острые явления стихают, температура тела снижается до субфебрильной, несколько улучшается общее состояние больного, уменьшается отек мошонки. Пальпируется значительно увеличен, плотный, бугристый, резко болезненный придаток яичка. Семенной канатик тоже плотный, острые явления постепенно проходят, однако он остается увеличенным, бугристым, плотным.

На рубеже придатка и яичка намечается участок размягчения, где затем образуется свищ. При распространении процесса на оболочки яичка и яичко возникает реактивная водянка оболочек. Распространение туберкулезного процесса на яичко не сказывается на клинической картине заболевания. Характерным для туберкулезного поражения придатка и яичка является спаивание мошонки с воспалительным инфильтратом. Процесс может затихать, а затем рецидивировать с образованием гнойных свищей. При длительном существовании свища возможна полная секвестрация придатка яичка.

Другая форма туберкулеза яичка и его придатка характеризуется хроническим течением. Заболевание начинается незаметно и длительное время протекает бессимптомно. В придатке яичка, в частности, в области хвоста, определяется небольшое болезненное уплотнение, которое постепенно увеличивается. Общее состояние больного не меняется. Процесс постепенно распространяется на семявыносящие протоки, а потом на яичко. С нарастанием инфильтрации придаток спаивается с кожей.

Туберкулез предстательной железы и семенных пузырьков длительное время имеет бессимптомное течение. После образования массивных инфильтратов и каверн в предстательной железе появляется боль в промежности, прямой кишке, крестце. По мере развития заболевания боль распространяется на яичко, усиливаются  дизурические расстройства. При наличии в предстательной железе каверны, которая соединяется с мочеиспускательным каналом, из него во время дефекации выделяется гной.

При пальцевом исследовании через прямую кишку в начальных стадиях туберкулезного процесса пальпируется неровная, несколько холмистая асимметричная предстательная железа. В запущенных случаях в предстательной железе при пальпации выявляются очень плотные узлы с участками размягчения. На уретрограмме и эхограмме отмечаются каверны в предстательной железе.

Семенной пузырек, пораженный туберкулезным процессом, пальпируется над предстательной железой в виде круглого плотного тяжа. Везикулограмма позволяет установить наличие и степень сужения или облитерации семявыносящего протока и состояние семенного пузырька.

Туберкулез полового члена характеризуется проявлением на его головке, вблизи наружного отверстия мочеиспускательного канала, бугорков, которые сливаются в прочные узелки, превращаются в язвы с подрытыми краями, которые легко кровоточат. Для поздних стадий туберкулеза полового члена характерно присоединение кавернита, который сопровождается появлением уплотнений в толщине пещеристых тел.

Лечение больных туберкулезом мужских половых органов должно быть комплексным. Это заболевание хуже поддается лечению, чем туберкулез почек и мочевых путей. Специальные противотуберкулезные препараты назначают в тех же дозах, что и при туберкулезе почек. Кроме того, выполняют иммобилизацию мошонки с помощью тугих плавок. Широко применяют новокаиновую блокаду (с добавлением стрептомицином) семенного канатика.

Противопоказаны УВЧ, диатермия и аутогемотерапия.

При неэффективности медикаментозного лечения в течение 2-3 месяцев выполняют частичное удаление (резекцию) придатка яичка или епидидимектомию. В случае частичного вовлечения в процесс яичка епидидимэктомию сочетают с частичным удалением придатка яичка. При тотальном поражении яичко удаляют – гемикастрация, орхиектомия. С целью предотвращения проникновения туберкулезной инфекции в противоположный придаток и яичко выполняют вазэктомию.

При двустороннем эпидидимите операцию выполняют с одного доступа со вскрытием перегородки мошонки. При свище на коже мошонки операцию начинают  с высечения единым блоком участка кожи мошонки вокруг свища вместе со стенками  хода свища.

После операции проводят длительную (в течение 2-3 лет) специфическую химиотерапию.

Лечение больных туберкулезом предстательной железы и семенных пузырьков в целом консервативное, комплексное. Эффективное применение инстилляций в предстательную часть мочеиспускательного канала растворов противотуберкулезных препаратов. При туберкулезном абсцессе предстательной железы последний вскрывают. Если образуется эмпиема предстательной железы, выполняют везикулектомию.

загрузка...

Прогноз относительно выздоровления чаще неблагоприятный, особенно при двухстороннем поражении придатков яичек. Даже при клиническом выздоровлении наступает непроходимость придатков яичек и семявыносящих протоков, что приводит к бесплодию. Туберкулез предстательной железы и семенных пузырьков почти всегда завершается необратимыми нарушениями их функции.

Прогноз в отношении жизни при туберкулезе мужских половых органов благоприятный.

Оценка 4.6 проголосовавших: 13
ПОДЕЛИТЬСЯ

ОСТАВЬТЕ ОТВЕТ

Please enter your comment!
Please enter your name here