Рефлюкс почек у детей лечение введение геля

Полное собрание и описание: рефлюкс почек у детей лечение введение геля и другая информация для лечения человека.

Изобретение относится к медицине, а именно к урологии, и предназначено для лечения пузырно-мочеточникового рефлюкса I-III степени у детей. Полиакриламидный гидрогель “Интерфалл” вводят посредством инъекции в подслизистую устья мочеточника на стороне поражения до образования инфильтративного валика. Перед эндоскопической операцией мочевой пузырь заполняют физраствором до физиологического объема. После инъекции на 24-48 ч мочевой пузырь катетеризируют. Способ позволяет устранить обратный ток мочи за счет увеличения давления на мочеточник. Это снижает число рецидивов и исключает послеоперационные осложнения.

Изобретение относится к медицине, а именно к урологии, и может быть применено для лечения пузырно-мочеточникового рефлюкса (ПМР) I-III степени у детей.

Рефлюкс мочи из мочевого пузыря в мочеточник и лоханку почки обусловлен несостоятельностью клапанного механизма пузырно-мочеточникового сочленения, который в норме обеспечивает отток мочи только из мочеточника в мочевой пузырь.

Согласно классификации Heikel-Parkkulainen (1966 г.), которая взята за основу интернациональной классификации 1981 г. и принята в мировой педиатрической практике, различают 5 степеней ПМР: при I степени моча забрасывается до средней трети мочеточника, при II – до почечной лоханки, при III-IV – чашечно-лоханочную систему, при IV степени отмечается пиелоэкстазия и огрубление сводов, при V – деформация чашечно-лоханочной системы, гидронефротические изменения.

В последние годы удельный вес патологии мочевой системы в структуре заболеваемости детей приобретает все большее значение вследствие тяжелых осложнений, ее сопровождающих. ПМР – одна из частых форм нарушения уродинамики у детей и одна из главных причин инфекции мочевыводящих путей: он выявляется при хроническом пиелонефрите в 25-60% случаев, а у детей с ПМР пиелонефрит имеется в 80-100% случаев. У 32-78% больных с ПМР существует угроза сморщивания почки на фоне хронического воспалительного процесса . Рефлюксная нефропатия служит причиной 15-20% всех случаев терминальной почечной недостаточности у детей и подростков и важной причиной гипертензии у детей. Таким образом, лечение детей с ПМР имеет решающее значение, так как его несвоевременность увеличивает риск возникновения и осложнения сопутствующих заболеваний. Так, например, у детей, получавших неадекватное лечение, частота сморщивания почек составила 17%, а у детей, получавших своевременное лечение, – 4.5% .

По мнению большинства авторов, при I-II степенях ПМР достаточно осуществлять консервативное лечение противобактериальными препаратами в сочетании с физиотерапевтическими процедурами (СВЧ, УВЧ-токи, электрофорез, фитотерапия) . Обычно используют общепринятые схемы лечения пиелонефрита. Больным с хроническим циститом проводят дополнительно местное лечение (инстилляции с маслом шиповника и облепихи, отваром ромашки, 1%-ным раствором колларгола), СВЧ, УВЧ, электрофорез с фурагином, фурадонином), фитотерапию (лекарственный чай, клюквенный морс, отвары шиповника, овса, петрушки). При гиперрефлекторном мочевом пузыре используют антихоллергические препараты (атропин и его группа), коферменты, витамины. Достаточно эффективным является воздействие ультразвука и диадинамических токов на область мочевого пузыря и мочеточников, парафиновые аппликации, озокерит. При гипорефлекторном мочевом пузыре используют М-холиномиметики или анитихолинэстеразные препараты, ГБО. При этом следует быть уверенным в том, что во время этого лечения не произойдет дальнейших ухудшений функции почек. В противном случае длительное лечение рефлюкса может привести к постепенной гибели функции почки. Профилактическое лечение антибиотиками может быть продолжено от 6 месяцев до 2 лет.

Однако краткие курсы антибактериальной терапии эффективны только в отношении микроорганизмов низкой вирулентности, но возможна реколонизация микроорганизмами с выраженной вирулентностью, в то же время длительное лечение антибиотиками способствует развитию побочных эффектов (снижается функциональная способность почки). Данный вид лечения вызывает положительный эффект у 72.1% больных с ПМР I-II степени. У детей с ПМР III степени эффективность антибактериальной терапии всего 28% .

Кроме того, доказан высокий риск развития рефлюкса нефропатии при консервативном лечении детей с пузырно-мочеточниковым рефлюксом высокой степени . Критерием оценки эффективности комплексной консервативной терапии являются результаты обследования больного через 6-8 месяцев лечения: нормализация мочи, ликвидация воспалительного процесса в мочевом пузыре, восстановление функции сфинктерного аппарата устьев мочеточника, исчезновение или уменьшение рефлюкса, стабилизация пиелонефритического процесса. Как показывает практика ведущих урологов рецидив заболевания при консервативном лечении наблюдается в 55% случаев.

При III степени ПМР более 50% детей нуждается в хирургическом лечении, однако высокой эффективностью обладает электростимуляция уретеровезикального соустья (а. с. N 1558424, 1990 г.). Сущность способа состоит в том, что у детей проводят электростимуляцию уретеровезикального соустья на стороне поражения импульсным током с частотой 4-5 Гц при длительности импульса 8 мс, частоте заполнения 2,5 кГц и амплитудных значениях тока 2,5-25,0 мА, причем электростимуляцию осуществляют при помощи электрода – катетера, который вводят в устье мочеточника на длину подслизистого отдела мочеточника.

Данный способ позволяет достигнуть положительной динамики ПМР в 71,4% случаев, причем в 45,2% – полного его исчезновения. К недостаткам данного метода можно отнести длительность (курс 4-5 процедур через день при одностороннем ПМР, 8-10 процедур через день при двустороннем рефлюксе), возможность осложнений частой цистоскопии.

Кроме того, если не удается достигнуть положительных результатов за короткий срок (1,5-2 месяца), то необходимо осуществить оперативную коррекцию, так как длительная электростимуляция может привести к еще большему нарушению функции почки вследствие постоянно действующего рефлюксогенного удара на нее .

Во всех случаях рефлюкса IV и V степеней спонтанное выздоровление маловероятно, поэтому проводят раннее хирургическое лечение после профилактики и подтверждения персистирования рефлюкса.

Главным принципом хирургических операций является создание пассивного клапана за счет длинного узкого внутрипузырного подслизистого канала в мочевом пузыре.

Традиционно применяют методики Лиха-Грегуара и Политано-Лидтбеттера – экстравезикальная и трансвезикальная пластика.

Метод Лиха был описан Lich в 1961 г.: производят разрез мышечного слоя на боковой поверхности мочевого пузыря без вскрытия его слизистой оболочки. Длина разреза должна соответствовать длине выделенного дистального отдела мочеточника. Осуществляют тщательный гемостаз. В образовавшийся канал помещают мобилизованный участок мочеточника, который прикрывают мышечными стенками канала, ушивают их узловыми кетгутовыми швами. W. Gregair в 1964 г. модифицировал метод Лиха для выполнения антирефлюксных операций при сужении в пузырно-мочеточниковом сегменте. В этом случае рассекают мочеточник на участке сужения и вскрывают слизистую оболочку мочевого пузыря. Затем края рассеченной стенки мочеточника сшивают со слизистой оболочкой пузыря. Далее по методу Лиха укладывают мобилизованную часть мочеточника и канал ушивают.

Операция Политано-Лидтбеттера описана в литературе еще в 1958 г., и с успехом применяется до настоящего времени. Сущность метода состоит в том, что устье мочеточника циркулярным разрезом выделяют вместе с интрамуральной частью до наружной стенки пузыря. Предварительно в мочеточник вводится катетер, который помогает выделению этого отрезка мочеточника. Длина мобилизованной части 3-5 см. В 3 см выше устья вскрывают слизистую оболочку, через ее дефект зажим проводится через мышечную стенку, захватывается мобилизованный мочеточник и выводится внутрь мочевого пузыря. Далее создают тоннель под слизистой оболочкой пузыря до места расположения устья этого мочеточника, по которому он и проводится. В последующем мочеточник подшивается кетгутовыми швами в области старого устья. Ушивают дефект мышечного слоя и слизистой оболочки .

Существенным недостатком данной операции является то, что она производится полностью интравезикально, что может явиться причиной развития ряда осложнений, таких как проведение мочеточника через брюшную полость или под очень острым углом в мочевой пузырь, что приведет впоследствии к нарушению уродинамики. Число рецидивов до 50%.

Наиболее перспективной в последние годы принято считать операцию Коэна. Cущность метода состоит в том, что катетер вводят в устье мочеточника, фиксируют одним узловым швом к слизистой оболочкe пузыря. Вокруг устья вырезают площадку диaметром 1,5-2 см, производят мобилизацию интрамуральной части мочеточника (до 3-5 см). Параллельно межмочеточниковой складке тупо в поперечном направлении создают подслизистый канал. Через него проводят мобилизованный мочеточник. Накладывают узловые кетгутовые швы между ранее выделенной слизистой оболочкой мочевого пузыря вместе с устьем и слизистой оболочкой вновь созданного устья, располагающегося выше контрлатерального. Область старого устья ушивают .

Недостатки данного метода состоят в том, что при значительной дилатации, используя только интравезикальный доступ, невозможно моделировать мочеточник на нужную длину, кроме того, некоторые клиницисты считают, что после выполнения операции по Коэну сохраняется склерозированный дистальный отдел мочеточника и значительно затрудняется ретроградная катетеризация мочевого пузыря. Число рецидивов до 10%. Данная операция позволяет повысить результативность хирургического лечения ПМР до 98% . В целом положительный эффект антирефлюксных операций был отмечен в 92,9% случаев .

Осложнения операций включают в себя 1) патологические процессы, возникающие в месте проведения операции: воспаление, некроз дистального отдела мочеточника с образованием свищей, стенозы этого отдела и т.д.; 2) pанний рецидив ПМР на стороне операций, возникновение контрлатерального рефлюкса; 3) воспалительные осложнения: цистит, пиелонефрит; 4) общехирургические осложнения: кровотечение из операционной раны, ее нагноение.

Диапазон лечебных мероприятий в урологии значительно расширился с появлением современных эндоскопов. Трансуретральная лечебная эндоскопия позволяет избежать обширных операций, длительного эпицистостолического дренирования и способствует профилактике воспалительных заболеваний мочевых путей.

Количество осложнений трансуретральной хирургии значительно меньше, чем при открытых операционных вмешательствах, однако они существуют в виде вторичного кровотечения, различных травм мочевого пузыря .

Однако прогресс эндоскопии в урологии, достигнутый за последнее столетие, и появление новых инструментов и методов лечения свидетельствуют о перспективности данного метода.

Кроме вышеперечисленных операций эффективной может быть реимплантация мочеточников, позволяющая восстановить проходимость верхних мочевыводящих путей, хотя вопрос о ее положительном влиянии на сохранение почечных функций, развитие почек, предупреждение прогрессирования хронического патологического процесса является дискутабельным .

В последние годы в качестве альтернативного для реимплантации метода стали использовать инъекции в подслизистую оболочку некоторых веществ, таких как тефлоновая паста, бычий коллаген .

Однако до сих пор не выяснен вопрос о биологической совместимости этих материалов и их пригодности для длительного предупреждения ПМР.

Установлено, в частности, что тефлоновая паста при имплантации может вызывать воспалительные реакции, а бычий коллаген – аллергические, что приводит к возникновению послеоперационных осложнений .

Кроме того, наблюдение за отдаленными результатами после имплантации выявило такой вид осложнения, как смещение имплантанта медиально и дистально, что приводит к нарушению уродинамики.

В последнее время появились краткие сообщения об использовании для лечения ПМР II-IV степени нового имплантанта “Дефлюкса”, который состоит из частиц декстаномера в натрий гиалуронане, однако ему присущи те же недостатки, что и вышеперечисленным имплантантам .

Прототипом изобретения выбран способ лечения пузырно-мочеточникового рефлюкса с помощью тефлоновой пасты “Политек” .

Сущность способа состоит в том, что пасту вводят в количестве 0.3-1 мл путем инъекции специальным шприцем выше устья мочеточника под слизистую оболочку мочевого пузыря на уровне 6 ч под визуальным контролем, что позволяет удлинить интрамуральный отдел мочеточника. Положительные результаты получены у 85-90% с врожденным ПМР II степени.

Недостаткoм данного способа является, как уже указывалось выше, возникновение послеоперационных осложнений и рецидивов, кроме того, проблематична эффективность этого способа при ПМР III степени.

Указанные недостатки устраняются в заявленном изобретении.

Задача изобретения – профилактика рецидивов и снижение количества осложнений при лечении пузырно-мочеточникового рефлюкса I-III степени у детей.

Поставленная задача решается тем, что перед эндоскопической операцией мочевой пузырь заполняют физраствором до физиологического объема, после чего осуществляют инъекцию полиакриламидным гелем “Интерфалл” в подслизистую оболочку устья мочеточника на стороне поражения до образования инфильтративного валика высотой, составляющей 0,7-0,8 диаметра устья мочеточника, после чего устанавливают уретральный катетер в мочевой пузырь, располагая отверстие в области мочеточника на 24-48 ч.

В последнее десятилетие широкое клиническое применение получил гидрофильный полиакриламидный гель ПААГ “Интерфалл”, выпускаемый Киевским заводом медицинских препаратов на базе разработок украинских химиков и медиков. Преимуществом данного пластического материала является желеобразная консистенция, позволяющая вводить его в мягкие ткани инъекционным способом с помощью шприца и иглы .

В сравнении с используемой для эндопротезирования пастой, состоящей из диспергированных в глицерине микрочастиц тефлона , или использующимся для тех же целей водным раствором высокоочищенного деградированного по степени полимеризации бычьего коллагена предлагаемый гидрогель обеспечивает: 1. Более стойкий, исключающий потребность в повторном эндопротезировании клинический эффект, обусловленный тем, что поперечно-сшитый полиакриламид в любом имплантанте из гидрогеля по существу является одной гигантской макромолекулой. Он не рассасывается, не отторгается, не фрагментируется, не подвергается деструкции и, кроме того, хорошо удерживает воду как дисперсионную среду.

2. Отсутствие выраженных асептических реакций, которые наблюдаются при введении тефлоновой пасты и отсутствие аллергических реакций как на сезонный бычий коллаген.

Гистологические наблюдения, проведенные на животных, показывают, что гидрогель ПААГ “Интерфалл” вызывает умеренно выраженные реактивные явления в окружающих тканях только в первые две недели наблюдения.

Альтернативного изменения в виде мукоидного и фиброидного набухания, гианолиза, некробиоза и некроза не отмечается, также не отмечаются и гранулемы инородного тела с гигантскими клетками рассасывания инородных тел. Процесс адаптации окружающих гель тканей ограничивается процессами организации в виде формирования нежноволокнистой тонкостенной соединительнотканой капсулы. Эти признаки характерны для инертного инородного тела и свидетельствуют о том, что гель ПААГ “Интерфалл” с морфологической точки зрения является малореактивным материалом .

При введении геля не обнаруживается признаков расстройств кровообращения в виде полнокровия сосудов или их запустевания, кровоизлияния, отека, предстаза, стаза, тромбоза, ишемии, инфаркта и эмболии. Все эти выявленные в процессе экспeриментальных исследований свойства геля ПААГ “Интерфалл” позволяют значительно снизить число послеоперационных осложнений при его применении. Кроме того, данный гидрогель не подвергается рассасыванию, фрагментации и отторжению. Он постоянно присутствует в месте его введения, окруженный тонкой соединительнотканой капсулой, состоящей из 1-2 рядов клеток типа фиброцитов и соединительнотканых волокон, что предотвращает его распространение по межтканевым щелям и попадание в просветы сосудов, что исключает попадание в кровь и лимфу частичек геля и закупорку ими кровеносных и лимфатических сосудов, что подтверждается отсутствием частичек геля в регионарных лимфатических узлах, межтрабекулярных пространствах, а также легких. Эти свойства геля обусловливают надежность и клиническую эффективность при его использовании для лечения пузырно-мочеточникового рефлюкса: при введении ПААГ “Интерфалл” в подслизистую область устья мочеточника имплантант действует в качестве особой нагрузки для увеличения давления на мочеточник, в результате чего устраняется обратный ток мочи. Объем вводимого геля выбирается индивидуально в каждом конкретном случае, при этом установлено, что образованный после введения геля инфильтративный валик должен составлять 0,7-0,8 диаметра устья мочеточника. Такое соотношение позволяет обеспечить беспрепятственный физиологический пассаж мочи из мочеточника и предотвратить рецидив заболевания.

Устье мочеточника – своеобразный клапан, в котором передняя стенка интрамурального отдела, практически лишенная мышечных волокон, при постепенном повышении внутрипузырного давления прижимается к задней мышечной стенке, что препятствует регургитации мочи в мочеточник. Вследствие этой особенности предварительное заполнение мочевого пузыря физиологическим раствором до физиологического объема позволяет повысить точность манипуляций при трансуретральном эндоскопическом введении геля и облегчить визуальный контроль за их эффективностью (сохранение пассажа мочи из мочеточника, отсутствие кровотечения). Кроме того, в процессе наполнения мочевого пузыря происходит удлинение подслизистого тоннеля, в результате чего усиливается антирефлюксный механизм.

Послеоперационная уретральная катетеризация мочевого пузыря на 24-48 ч с расположением отверстия в области устья мочеточника позволяет поддерживать низкое внутрипузырное давление, снять напряжение мочевого пузыря в послеоперационный период и тем самым ускорить образование тонкостенной соединительной капсулы вокруг введенного имплантанта, что также служит профилактикой рецидивов заболевания.

Таким образом, существенные отличительные признаки изобретения обеспечивают достижение технического результата.

Подробное описание способа и примеры его конкретного выполнения.

Способ осуществляют следующим образом. Трансуретральное эндоскопическое вмешательство производят на урологическом кресле с фиксацией нижних конечностей на подставках под общей анестезией. После обработки наружных покровов растворами антисептиков наружные половые органы обкладывают стерильным бельем. Все манипуляции производят уретроцистоскопом фирмы Storz.

Эндоскоп вводят в уретру, в мочевой пузырь, который предварительно заполняют физраствором до физиологического объема. Исследуют слизистую мочевого пузыря, устье мочеточника, его расположение, подслизистый отдел мочеточника с последующим выбором места имплантации.

По каналу цистоскопа вводят эндоскопическую иглу (длина от края катетера до кончика иглы – 1 см) с мандреном и делают вкол в заранее выбранное место подслизистой устья мочеточника. Наиболее рациональным местом введения является точка на расстоянии 1-3 мм от нижнего края устья. Убедившись, что вкол сделан правильно, удаляют мандрен, соединяют эндоскопическую иглу со шприцем, наполненным полиакриламидным гелем ПААГ “Интерфалл”, затем надевают его на специальное приспособление типа “пистолет” и выдавливают небольшое количество геля. Если игла введена правильно, то при введении гидрогель образует инфильтративный валик в подслизистом слое устья мочеточника. Введение геля осуществляют до тех пор, пока высота инфильтративного валика не составит 0,7-0,8 диаметра устья мочеточника, обычно это 0,3-1,0 мл. Для выяснения пассажа мочи из почек производят хромоцистоскопию – внутривенно вводят 0.5 мл 0.4%-ного раствора индигокармина.

Убедившись, что пассаж мочи сохранен и нет кровотечения (в случаях кровотечения из слизистой производят электрокоагуляцию), иглу и цистоскоп удаляют. В мочевой пузырь устанавливают уретральный катетер, располагая отверстие в области устья мочеточника. Катетер типа Фолея размером, соответствующим возрасту ребенка (обычно N 10-14 по шкале Шарьера), устанавливают на 24-48 ч, после чего катетер удаляют. При двухстороннем рефлюксе аналогичную манипуляцию проводят через 1-6 недель или одномоментно.

Нахождение в стационаре – 3 суток. Дополнительно ребенку назначают общепринятую антибактериальную терапию в течение 1-3 месяцев.

Критериями эффективности проведенного лечения служат исчезновение или уменьшение расстройств мочеиспускания, отсутствие рецидивов воспалительных заболеваний.

Оценка результатов производится с помощью следующих методов.

1. Исследование посева мочи ежемесячно в течение 3 месяцев после операции, а затем каждые 3 месяца.

2. Почечные функциональные тесты – определение мочевины и креатинина, клиренса эндогенного креатинина, максимальной осмолярности мочи – раз в год.

3. Экскреторная урография – через 6-8 месяцев после операции.

4. Микционная цистография через 1-1.5 года после операции (только по показаниям).

5. УЗИ или радиоизотопное исследование через 6-8 месяцев после операции.

Пример 1. Ребенок С-н, 8 лет. Диагноз: активный пузырно-мочеточниковый рефлюкс III степени слева, хронический пиелонефрит. Поступил в урологическое отделение ОДБ 25.04.97 г. Жалобы на недержание мочи днем на высоте императивных позывов. Число мочеиспусканий 10-15, эффективный объем в среднем 40 мл. На ретроградной цистометрии: объем мочевого пузыря 73 мл, тонус детрузора 1,85, порог чувствительности 31 мл.

Лабораторные исследования: анализ мочи от 25.04.97 г. – белок 0,033%, мочевина – 4,7 ммоль/л, креатинин – 77 мкмоль/л, лейкоциты – 8-10х.

28.04.97 г. Проведено оперативное лечение по заявляемому способу (протокол N 343). Введен полиакриламидный гель “Интерфалл”, сформирован инфильтративный валик высотой, составляющей 0,7 диаметра устья мочеточника. Послеоперационный период протекал гладко.

29.04.97 г. УЗИ мочевой системы.

Заключение: признаки ПМР не определяются.

30.04. Ребенок выписан из урологического отделения с полным устранением ПМР слева.

Проводилось наблюдение.

27.10.97 г. Контрольный осмотр через 6 месяцев.

Жалоб нет.

УЗИ – признаков ПМР не обнаружено.

Анализ крови: креатинин 79 мкмоль/л, мочевина 4,0 млмоль/л.

Анализ мочи: белок – отсутствует, лейкоциты – 0-0-1х, эритроциты – нет.

Таким образом, операция, проведенная по поводу ПМР III степени, разработанная с применением ПААГ “Интерфалл” описанным выше методом, привела к полному выздоровлению.

Пример 2. Ребенок И-в, 10 лет 11 мес. Поступил в урологическое отделение ОДБ 15.09.97 г. Диагноз – двухсторонний ПМР III степени, вторичный хронический пиелонефрит, катаральный цистит. Жалобы на ночное недержание мочи. Из анамнеза: в течение 6 лет проводилось лечение уросептиками, периодически явление пиелонефрита и дисфункции мочевого пузыря уменьшались, но затем заболевание возобновлялось.

Лабораторные исследования.

Анализ мочи: белок – следы, лейкоциты – 12-14х, эритроциты – 1-2 измен., эпителий – 10-15х.

Анализ крови: мочевина – 6,8 млмоль/л, креатинин – 90 мкмоль/л.

16.09.97 г. УЗИ – двухсторонний пузырно-мочеточниковый рефлюкс.

17.09.97 г. Проведено оперативное лечение по заявляемому способу (протокол N 368). Проведено двухстороннее введение геля ПААГ “Интерфалл” до образования инфильтративного валика высотой, составляющей 0,8 диаметра левого устья мочеточника и 0,75 диаметра правого устья мочеточника.

19.09.97 г. Проведено УЗИ, при котором признаков ПМР и нарушения оттока мочи из обеих почек нет.

Выписан под наблюдение участкового уролога. Контрольное обследование через 3 месяца.

15.12.97 г. Контрольный осмотр.

Жалоб нет.

УЗИ – признаки ПМР не обнаружены. Цистография – ПМР нет.

Лабораторные данные.

Анализ крови: креатинин – 73 мкмоль/л, мочевина – 5,8 млмоль/л.

Анализ мочи: белок отсутствует, лейкоциты – 0-0-1х, эритроцитов – нет.

Данный пример подтверждает получение положительного результата в случае проведения операции предложенным методом. Полностью устранен двухсторонний ПМР III степени, что подтверждается результатами УЗИ и исследованиями крови и мочи.

Пример 3. Ребенок М-ко, 1 год 11 мес. Поступил в урологическое отделение ОДБ 10.09.97 г.

Диагноз – пассивный пузырно-мочеточниковый рефлюкс I степени справа, хронический пиелонефрит.

Жалобы на редкое мочеиспускание малыми порциями.

Из анамнеза: в течение 6 месяцев проводилось консервативное лечение пиелонефрита.

10.09.97 г. Цистоскопия. Заключение – зияние устья мочеточника справа.

Лабораторныe исследования.

Анализ крови: креатинин – 68 мкмоль/л, мочевина – 6,7 млмоль/л.

Анализ мочи: белок – 0,033 г/л, лейкоциты – 1-2х, эритроциты – 10-15х.

11.09.97 г. Произведена операция по заявляемому способу (протокол N 360). Введен ПААГ “Интерфалл” до образования инфильтративного валика высотой, составляющей 0,8 диаметра устья мочеточника. Операция прошла без осложнений. Ребенок выписан из отделения под контроль участкового уролога. Контрольный осмотр через 3 месяца.

1.12.97 г. Контрольное обследование. Жалоб нет.

УЗИ – признаков ПМР не обнаружено. Цистоскопия – устье мочеточника нормальное как слева, так и справа.

загрузка...

Лабораторные обследования.

Анализ крови: креатинин – 88 мкмоль/л, мочевина – 5,3 млмоль/л.

Анализ мочи соответствует норме.

Данный пример также подтверждал 100%-ную возможность устранения ПМР при помощи эндоскопического протезирования ПААГ “Интерфалл”. Полученные результаты лабораторного исследования крови и мочи свидетельствовали о полном выздоровлении ребенка.

Лечение пузырно-мочеточникового рефлюкса I-III степени по заявляемой методике проведено на 167 детях в возрасте от 6 месяцев до 15 лет. Послеоперационных осложнений ни в одном случае не было. Наблюдение за больными в течение 1 года выявило исчезновение рефлюкса у 92 детей, его уменьшение до I степени у 54 детей, рецидив выявлен у 14 детей, которым успешно проведено повторное введение имплантанта, приведшее к исчезновению рефлюкса, а 7 детей оперировано по Коэну.

При введении геля макро- и микроскопических признаков кальциноза в местах введения не обнаружено. Явления клеточного и тканевого атипизма через 6 месяцев после введения геля не определяются. Начиная с трех месяцев происходит полное восстановление структуры нервных волокон и их окончаний.

Каких-либо признаков канцерогенного воздействия биогеля ПААГ “Интерфалл” на ткани, которое могло бы выражаться тканевым и клеточным атитумом, клеточной пролиферацией не выявлено.

Показатели исследования мочи и крови в пределах нормы. Посев мочи не выявил наличия микробной флоры, показатели ретроградной цистометрии в норме.

Таким образом, заявленный способ лечения пузырно-мочеточникового рефлюкса путем введения в качестве имплантанта полиакриламидного геля “Интерфалл” обладает достаточно высокой клинической эффективностью, позволяет снизить число рецидивов и полностью исключить послеоперационные осложнения. Успешное применение заявляемого способа для лечения ПМР I степени (при сложившейся практике консервативного лечения) позволяет не только снизить медикаментозную нагрузку на детский организм, но и предотвратить дальнейшее прогрессирование заболеваний. Противопоказаний к применению ПААГ “Интерфалл” не выявлено, в связи с чем способ может широко применяться в урологической практике.

Формула изобретения

Способ лечения пузырно-мочеточникового рефлюкса путем инъекции в подслизистую оболочку устья мочеточника биологически инертного вещества, отличающийся тем, что предварительно мочевой пузырь заполняют физраствором до физиологического объема, а инъекцию осуществляют на стороне поражения полиакриламидным гидрогелем “Интерфалл” до образования инфильтративного валика высотой, составляющей 0,7 – 0,8 от диаметра устья мочеточника, после чего устанавливают уретральный катетер, располагая отверстие в области устья мочеточника на 24 – 48 ч.

Содержание

загрузка...

Что такое пузырно-мочеточниковый рефлюкс?

Пузырно-мочеточниковый рефлюкс (ПМР) представляет собой возвратный ток мочи из мочевого пузыря по мочеточнику в почку. В норме моча движется однонаправлено из почки по мочеточнику в мочевой пузырь, а возвратному току мочи препятствует клапан образованный пузырным отделом мочеточника. При наполнении мочевого пузыря давление в нем возрастает, что приводит к смыканию клапана. При рефлюксе клапан поврежден или ослаблен, и моча устремляется обратно к почке. Примерно у 20% детей с инфекцией мочевых путей при обследовании выявляется пузырно-мочеточниковый рефлюкс.

Чем опасен пузырно-мочеточниковый рефлюкс?

У детей ПМР – наиболее частая причина вторичного сморщивания почек и нарушения почечной функции. Рефлюкс мешает удалению проникающей в мочевые пути микрофлоры, приводя к хроническому воспалению почек (пиелонефриту). Кроме того, при мочеиспускании давление в почечной лоханке резко возрастает, вызывая повреждение почечной ткани. Исходом хронического воспаления протекающего на фоне нарушения оттока мочи является рубцевание почечной ткани с потерей функции почки (вторичное сморщивание почки, нефросклероз). Рубцевание почки нередко сопровождается устойчивым высоким артериальным давлением, плохо поддающимся консервативной терапии, что вызывает необходимость удаления почки.

Каковы причины ПМР?

Выделяют несколько основных факторов, приводящих к нарушению функции клапана в нижнем отделе мочеточника. Повышенное давление в мочевом пузыре вместе с недостаточной фиксацией устья мочеточника, сопровождаются укорочением клапанного отдела мочеточника и возникновением ПМР. Хронический цистит (воспаление) нарушает эластичность тканей устья мочеточника, способствуя нарушению смыкания клапана. Особое место среди причин ПМР занимают врожденные аномалии пузырного отдела мочеточника, включающие различные варианты нарушения анатомии мочеточниково-пузырного соединения.

Как проявляется ПМР?

Атака острого пиелонефрита является первым клиническим проявлением наличия пузырно-мочеточникового рефлюкса у большинства детей. Заболевание начинается с повышение температуры выше 38,0 без катаральных явлений. В анализах мочи повышается количество лейкоцитов, количество белка. В анализах крови также определяется высокий уровень лейкоцитов. повышение СОЭ. Дети с острым пиелонефритом направляются на стационарное лечение, после которого обычно проводится урологическое обследование. Изредка встречаются жалобы на боли в животе или в поясничной области стороне поражения. У новорожденных подозрение на рефлюкс чаще возникает при обнаружении расширения лоханки (пиелоэктазии) по данным УЗИ.

Как устанавливается диагноз?

Основным методом диагностики ПМР является микционная цистография: в мочевой пузырь через катетер, проведенный по мочеиспускательному каналу, вводится 15-20%-ный раствор рентгеноконтрастного вещества до появления позыва к мочеиспусканию. Производится 2 рентгеновских снимка: первый – непосредственно после заполнения мочевого пузыря, второй – во время мочеиспускания. На основании цистографии ПМР разделяются по степеням от 1 до 5ст (Рис.1). Критериями – является уровень заброса мочи и выраженность расширения мочеточника. Наиболее легкой является первая степень, а наиболее тяжелой – 5степень рефлюкса.

Рисунок 1. Степени пузырно-мочеточникового рефлюкса.

Выявленные при цистографии рефлюксы также подразделяются на активные (во время мочеиспускания) и пассивные (вне мочеиспускания при низком давлении в мочевом пузыре). Помимо обнаружения рефлюкса и определения его степени, цистография позволяет получить важную информацию о проходимости мочеиспускательного канала, и заподозрить нарушения функции мочевого пузыря. Пузырно-мочеточниковый рефлюкс, появляющийся время от времени, носит название транзиторного .

Какие еще методы используются для обследования?

Дополнительную информацию о состоянии органов мочевыделения у детей с ПМР позволяют получить внутривенная урография, исследование функции мочевого пузыря (уродинамическое исследование), цистоскопия и лабораторные анализы. Функция почек определяется на основании радиоизотопного исследования (нефросцинтиграфия). В результате этих исследований рефлюксы дополнительно подразделяются на первичные (патология устья мочеточника) и вторичные. возникшие из-за воспаления и повышения давления в мочевом пузыре.

Как лечится вторичный рефлюкс?

При вторичном ПМР проводится лечение заболеваний, приводящих к его возникновению (лечение цистита, дисфункции мочевого пузыря, восстановление проходимости мочеиспускательного канала). Вероятность исчезновения вторичного рефлюкса после устранения причины составляет от 20 до 70% в зависимости от заболевания. Реже происходит «самоизлечение» вторичных ПМР при врожденной патологии. Нередко и после устранения причины, вторичный рефлюкс сохраняется, тогда лечение проводится оперативными методами.

Как лечится первичный ПМР?

При первичных рефлюксах, возникающих на фоне патологии устья мочеточника, выполняются хирургические или эндоскопические операции, направленные на восстановление клапанной функции мочеточника. Хирургические операции тяжелее переносятся детьми и выполняются на открытом мочевом пузыре. Эндоскопические операции намного легче и безопаснее для ребенка и проводятся в процессе цистоскопии через мочеиспускательный канал.

Как выбирается метод лечения рефлюкса?

И при хирургическом и при эндоскопическом лечении можно получить хорошие результаты лечения. Однако на практике результаты лечения в разных клиниках значительно варьируют. Как правило, хирург использует тот метод, которым он лучше владеет и который позволяет ему получить приемлемые результаты лечения. В российском здравоохранении выбор метода операции определяется установками, принятыми в данном учреждении. Нефрологи реже направляют больных для оперативного лечения, наблюдая детей и проводя антибактериальное лечение и профилактику инфекции. Следует отметить, что такой подход оправдан при малых степенях рефлюксов и отсутствии инфекции мочевых путей.

Может ли первичный ПМР исчезнуть без операции?

Если не лечить первичный рефлюкс оперативными методами, то с годами он может исчезнуть самостоятельно в 10-50% случаев, однако, за это время в почке происходят необратимые изменения. Чем выше степень рефлюкса, тем ниже вероятность его самоизлечения. Наиболее вероятно исчезновение рефлюкса 1ст, поэтому при ПМР 1 ст. операции обычно не проводятся. Маловероятно самоизлечение рефлюксов 3-5 степени – поэтому они подлежат оперативному лечению. Рефлюкс 2 степени и транзиторный рефлюкс оперируют при рецидивирующем пиелонефрите. Методом выбора является эндоскопический.

Насколько срочно нужно лечить ПМР?

Абсолютно показано оперативное лечение рефлюкса эндоскопическим или хирургическим методом, независимо от степени и возраста пациента, при рецидивирующем остром пиелонефрите. Рефлюкс 3-5 степени без обострений пиелонефрита так же, как правило, лечат оперативными методами. Стерильный рефлюкс 1-3 степени без воспалительных изменений в анализах мочи может быть оставлен под наблюдением.

Каков принцип хирургического лечения ПМР?

До настоящего времени в большинстве урологических отделений проводится хирургическое лечение пузырно-мочеточникового рефлюкса. Операции выполняются на открытом мочевом пузыре. Задачей антирефлюксных операций является создание туннеля под слизистой оболочкой мочевого пузыря, в который помещается участок мочеточника. При этом моча, заполняющая мочевой пузырь, прижимает эластичную верхнюю стенку мочеточника к нижней, препятствуя проникновению мочи из мочевого пузыря в мочеточник.

Каковы недостатки хирургического лечения ПМР?

Различные хирургические методики в разных руках позволяют добиться положительных результатов в 75 – 98% случаев. Недостатки: травматичность, длительный наркоз, длительный послеоперационный период. При рецидиве рефлюкса повторные операции сложны и имеют более высокий риск неудач.

Что такое эндоскопическое лечение ПМР?

Суть метода заключается в восстановлении нарушенной антирефлюксной функции мочеточника путем введения под его выходной отдел белка коллагена или инертной пасты («безразличной» для человеческих тканей) (рис. 2). Полимер формирует бугорок, который прижимает нижнюю стенку мочеточника к верхней, восстанавливая клапанную функцию.

Рис. 2 Эндоскопическая имплантация полимера под устье мочеточника.

Как осуществляется эндоскопическое лечение?

Вмешательство проводится в процессе цистоскопии, под кратковременным ингаляционным (масочным) или внутривенным наркозом. Используются современные детские операционные цистоскопы фирмы и специальные иглы. Продолжительность процедуры составляет 10-15 минут. Через 1-3 часа состояние пациента нормализуется. Через 2-4 суток дети выписываются под амбулаторное наблюдение. До выписки проводится антибактериальная профилактика мочевой инфекции. Контрольное обследование – через 3-6 месяцев.

Каковы преимущества эндоскопического лечения?

Преимущества эндоскопических операций при рефлюксе очевидны: малая травматичность, короткий госпитальный период, минимальный риск осложнений. Если при этом достигается высокая эффективность (не менее 70-80% стойкого излечения после первой процедуры), то преимущества эндоскопического лечения оказываются бесспорными. В тоже время при низкой эффективности возрастает количество повторных вмешательств и наркозов, что снижает целесообразность использования метода, поэтому хирургическое лечение рефлюкса сохраняет актуальность. Следует отметить, что неправильно выполненная первичная эндоскопическая процедура резко снижает эффективность лечения, так как устье мочеточника фиксируется в невыгодном положении.

От чего зависят результаты эндоскопического лечения?

Метод имеет множество технических нюансов, поэтому результаты его применения значительно различаются. Излечение после одной эндоскопической процедуры от 25 до 95%. а окончательные результаты лечения в разных руках сотавляют от 40 до 97%. Более надежные результаты получены при использовании нерассасывающихся паст – Тефлон, Дефлюкс, Дам+. Лучшие результаты отмечены при. первичных процедурах, рефлюксах малых степеней, отсутствии грубой аномалии устья мочеточника и патологии мочевого пузыря.

Каковы собственные результаты эндоскопического лечения ПМР?

По нашим данным (урологическое отделения РДКБ) стойкое излечение ПМР при эндоскопическом лечении всех его форм составляет 95%, при рефлюксе 2-3 степени 98%, при рефлюксах 4-5степени 84-89%. В настоящее время проведено лечение более 2.500 пациентов. Таким образом, эффективность эндоскопического лечения в нашей клинике выше, чем хирургических методов, что и определяет его приоритетное использование.

Консультации (от 0 до 18 лет) проводятся в поликлинике Российской Детской Клинической Больницы или в каб. 8 корп. последний этаж (Москва, Ленинский проспект 117. Запись на прием по телефонам +7-916-610-70-82; 8(495) 936-92-30 и 8(495)434-76-00

Vesicoureteral Reflux—Child (VUR—Child; Reflux Nephropathy—Child; Chronic Atrophic Pyelonephritis—Child; Vesico-Ureteric Reflux—Child; Ureteral Reflux—Child)

Описание пузырно-мочеточникового рефлюкса у детей

Пузырно-мочеточниковый рефлюкс (ПМР) – обратный ток мочи из мочевого пузыря обратно в почки.

Моча из почек через трубочки, называемые мочеточники, попадает в мочевой пузырь. Каждый мочеточник соединяется с мочевым пузырем таким образом, чтобы предотвратить протекание мочи обратно в мочеточник. Соединение мочеточника с мочевым пузырем похоже на односторонний клапан. Когда мочеточник не работает должным образом, моча может протечь обратно к почке. Если моча содержит бактерии, почка может быть инфицирована. Моча также можете оказывать дополнительное давление на почки, что может вызвать их повреждение.

ПМР потенциально серьезное заболевание, которое требует ухода врача. Раннее лечение и профилактика инфекций дают хороший результат. Если вы подозреваете, что у вашего ребенка есть это заболевание, немедленно обратитесь к врачу.

Причины возникновения ПМР у детей

Это заболевание могут вызвать следующие проблемы:

  • Проблема в месте соединения мочеточника и мочевого пузыря;
  • Мочеточника недостаточно далеко входит в мочевой пузырь;
  • Нейрогенный мочевой пузырь (потеря нормальной функции мочевого пузыря из-за поврежденных нервов, управляющих работой мочевого пузыря).

Факторы риска ПМР у детей

Факторы, которые могут увеличить риск появления ПМР у детей включают в себя:

  • Семейный анамнез (особенно, если брат, сестра или родитель имеют ПМР);
  • Врожденные дефекты мочевыводящих путей;
  • Врожденные дефекты, которые влияют на спинной мозг, такие как расщепление позвоночника;
  • Опухоли спинного мозга или таза.

Симптомы ПМР у детей

В большинстве случаев при ПМР у ребенка не наблюдается явных симптомов или признаков. В некоторых случаях ПМР обнаруживается после диагностики инфекции мочевыводящих путей или почек. Симптомы инфекции мочевых путей включают в себя:

  • Частые и срочные позывы к мочеиспусканию;
  • Небольшое количество мочи;
  • Боли в животе или области таза;
  • Ощущение жжения во время мочеиспускания;
  • Мутная, плохо пахнущая моча;
  • Повышенная потребность вставать, чтобы помочиться, ночью;
  • Кровь в моче;
  • Протекание мочи;
  • Боль в спине или боль вдоль боковых ребер;
  • Лихорадка и озноб.

Диагностика ПМР у детей

Врач спросит о симптомах и истории болезни, а также выполнит медицинский осмотр.

Тесты могут включать:

  • Анализы крови – чтобы оценить, насколько хорошо функционируют почки;
  • Анализы мочи – чтобы найти доказательства инфекции или повреждения почек;
  • УЗИ – тест, который использует звуковые волны для изучения почек и мочевого пузыря;
  • Компьютерная томография – вид рентгена, в котором используется компьютер, чтобы сделать снимки структур внутри организма;
  • Цистоуретрография – в мочевой пузырь через катетер вводится жидкость, которую можно увидеть на рентгеновском снимке. Рентген выполняется после заполнения мочевого пузыря, а также при мочеиспускании;
  • Внутривенная пиелограмма – жидкость, которую можно увидеть на рентгеновском снимке вводится в вену. Рентгеновский снимок выполняется после того, как рентгеноконтрастная жидкость из крови оказывается в почках и мочевом пузыре;
  • Ядерное сканирование – включает разнообразные тесты с использованием радиоактивных материалов, которые вводят в вену или мочевой пузырь, чтобы увидеть, насколько хорошо работает мочевыделительная система.

Врач оценит состояние ребенка по бальной шкале в диапазоне от 1 (легкая степень) до 5 (тяжелая степень).

Лечение ПМР у детей

Целью при лечении ПМР у детей является предотвращение необратимого повреждения почек. Лечение включает следующее:

Мониторинг

Если состояние ребенка оценивается в диапазоне 1-3 балла, он, возможно, не нуждается в срочном лечении. ПМР может исчезнуть сам по себе, по мере развития мочеточников. Врач будет следить за состоянием ребенка. Лечение может включать:

  • Профилактические антибиотики – ребенку, возможно, придется принимать низкие дозы антибиотика каждый день, чтобы предотвратить инфекцию.
  • Тесты для проверки функционирования почек.

Детям рекомендуется пить много жидкости и часто опорожнять мочевой пузырь.

Операция при ПМР у детей

В большинстве случаев операция не нужна. Если ваш ребенок действительно нуждается в операции, будут рассмотрены следующие варианты:

  • Реимплантация мочеточников – операцию можно выполнить двумя способами. Один способ требует выполнения разреза выше лобковой кости и перерасположения мочеточников в мочевом пузыре. Также реимплантация может быть сделана лапароскопически, путем введения камеры через маленькие разрезы в брюшной полости и/или мочевом пузыре;
  • Эндоскопическая инъекция в мочеточник – минимально инвазивная хирургия, выполняемая для устранения рефлюкса. В место, где мочеточник входит в мочевой пузырь, вводится специальный гель, препятствующий возвращению мочи в мочеточник.

Профилактика ПМР у детей

ПМР в большинстве случаев не может быть предотвращен. Однако дальнейших осложнений заболевания можно избежать путем безотлагательного лечения мочевого пузыря или почечных инфекций.

А. Ю. Павлов, С. А. Маслов, Н. В. Поляков, А. А. Лисенок, Г. В. Симонян

Среди детей и подростков пузырно-мочеточниковый рефлюкс (ПМР) встречается в 1% случаев, доля билатерального рефлюкса составляет до 50,9% . При этом в 50% случаев степень рефлюкса с разных сторон различна. Распространенность ПМР и последствия этого заболевания (хронический пиелонефрит, отставание в развитии, артериальная гипертензия, хроническая почечная недостаточность), неизбежно приводящие к инвалидизации, диктуют необходимость поиска путей улучшения лечебной тактики. Среди причин развития ПМР у мальчиков основное место занимают пороки развития устьев мочеточников, в то время как у девочек преобладают вторичные формы ПМР, обусловленные инфекцией мочевых путей и нейрогенными дисфункциями мочевого пузыря (НДМП). Так, на первом году жизни соотношение страдающих ПМР мальчиков и девочек составляет 6:1, а по мере взросления это соотношение изменяется с точностью до наоборот .

Чтобы понять причины развития ПМР, необходимо иметь представление о нормальном строении пузырно-мочеточникового сегмента (ПМС) (рис.). Анатомически замыкательная функция ПМС осуществляется благодаря определенному соотношению длины и ширины внутрипузырного отдела мочеточника (5:1), косому прохождению мочеточника через стенку мочевого пузыря. Длинный подслизистый тоннель является пассивным элементом уретеро-везикального «клапана». Активный элемент клапанного механизма представлен мышечно-связочным аппаратом мочеточника, который при сокращении детрузора смыкает устье.

К причинам антифизиологичного тока мочи относятся патологические состояния, приводящие к нарушению замыкательной функции ПМС и высокое внутрипузырное давление мочи. К первым можно отнести врожденные пороки ПМС и воспалительный процесс поверхностного и глубокого слоев треугольников мочевого пузыря (циститы), нарушающий работу детрузора или непосредственно самого ПМС.

Аномалии ПМС являются следствием неправильного развития мочеточникового выроста вольфова протока на 5-й неделе эмбриогенеза . Представить аномалии ПМС можно следующим образом:

  • широкая постоянно зияющая форма устья мочеточника;
  • расположение устья мочеточника вне зоны мочепузырного треугольника (латеропозиция);
  • полное отсутствие или укорочение подслизистого отдела ПМС;
  • нарушение морфологического нормального строения ПМС (дисплазия).

Утрата замыкательной функции ПМС встречается при воспалении стенки мочевого пузыря или зоны ПМС. Наиболее часто вторичный ПМР является следствием (осложнением) гранулярной, буллезной или фибринозной форм цистита. Инфекция мочевых путей встречается у 1–2% мальчиков и у 5% девочек. Чаще мочевые пути колонизируются условно-патогенной (кишечной) флорой, среди которой основное место занимает кишечная палочка (40–70%) .

В норме ПМС способен противостоять внутрипузырному давлению жидкости до 60–80 см водного столба . Высокое гидростатическое давление является следствием интравезикальной обструкции или функциональных расстройств мочевого пузыря. Интравезикальная обструкция развивается при клапанах задней уретры, рубцовом фимозе у мальчиков, склерозе шейки мочевого пузыря (болезни Мариона), меатальном стенозе у девочек.

НДМП встречаются у 20% детей в возрасте 4–7 лет. К 14 годам число страдающих этими дисфункциями сокращается до 2% . НДМП проявляют себя ирритативной или обструктивной симптоматикой. Основные формы НДМП: гиперактивность детрузора, гипотония детрузора и детрузорно-сфинктерная диссинергия. При этих состояниях ПМР также считается вторичным и является следствием повышения давления жидкости в мочевом пузыре. Гиперактивность детрузора характеризуется резкими скачками внутрипузырного давления и нарушением накопительной функции мочевого пузыря. Гипотония детрузора характеризуется снижением чувствительности стенки пузыря, его переполнением и нарастанием давления мочи в его просвете выше критических цифр. Детрузорно-сфинктерная диссинергия представляет собой нарушение синхронной работы детрузора и сфинктерного аппарата, приводящее к функциональной инфравезикальной обструкции при микции.

С возрастом отмечается тенденция к уменьшению встречаемости первичного и увеличению вторичного ПМР. При этом частота регрессии первичного ПМР находится в обратной зависимости от степени ПМР. При I и II степенях ПМР регрессия отмечается в 80%, а при III — всего в 40% случаев. Объяснение этому дает теория «матурации» ПМС (Hutch, 1961), которая приобрела себе сторонников позднее (Kellerman, 1967; King, 1974). Суть теории заключается в том, что с развитием ребенка происходит физиологическая трансформация ПМС — удлиняется внутрипузырный отдел мочеточника, уменьшается его диаметр относительно длины и изменяется угол впадения в мочевой пузырь.

Современная лечебная стратегия при ПМР включает в себя комплекс мероприятий (терапевтических и хирургических), направленных на устранение причины рефлюкса и ликвидацию его последствий. Выбор метода коррекции ПМР, безусловно, определяется его формой.

Суть консервативной терапии должна сводиться к эрадикации инфекции мочевых путей и устранению функциональных расстройств мочевого пузыря и профилактике гибели почечной паренхимы. По данным Ю. Ф. Исакова, эффективность консервативной терапии при I–III степени ПМР составляет 60–70%. Основными осложнениями (проявлениями) ПМР являются хронический пиелонефрит (50–70%) и рефлюксогенная нефропатия (60–70%) . Этиологическая структура хронического пиелонефрита (по А. Ф. Возианову и др., 2002) представлена следующим образом: кишечная палочка — 40–60%, протей — 9–16%, клебсиелла — 7–20%, стрептококк — 4–10%, L-формы — 15%, микробные ассоциации — 10–15%, энтерококк — 2–5%, синегнойная палочка — 2–7%, энтеробактер — 5–15%, стафилококк — 5–14%.

Антимикробная терапия должна носить длительный характер (6–12 мес) и применяться по результатам посевов мочи. Наиболее удобными для детей являются препараты пероральных форм. При лечении в стационаре применяются внутримышечные или внутривенные формы. Для эрадикации возбудителя нашли применение следующие препараты:

  • -лактамные полусинтетические пенициллины:– аугментин, 25–50 мг/кг/сут, перорально в течение 7–10 сут;– амоксиклав, 20–40 мг/кг/сут, перорально в течение 7–10 сут;
  • цефалоспорины 2-го поколения:– цефуроксим (зиннат), 20–40 мг/кг/сут (в два приема) в течение 7–10 сут;– цефаклор (цеклор), 20–40 мг/кг/сут (в три приема) в течение 7–10 сут;
  • цефалоспорины 3-го поколения:– цефиксим (супракс), 8 мг/кг/сут (в 1 или 2 приема) в течение 7–10 сут;– цефтибутен (цедекс), 7–14 мг/кг/сут (в 1 или 2 приема) в течение 7–10 сут;
  • фосфомицин (монурал), 1,0–3,0 г/сут;

После использования бактерицидных препаратов (антибиотиков) длительным курсом назначается уросептическая терапия:

  • производные нитрофурана: нитрофурантоин, 5–7мг/кг/сут, перорально, в течение 3–4 нед;
  • производные хинолона (нефторированные):– налидиксовая кислота — 60 мг/кг/сут, перорально, в течение 3–4 нед;– пипемидовая кислота (пимидель, палин) — 200–400 мг/сут, перорально, в течение 3–4 нед;

    – нитроксолин (5-НОК) — 10 мг/кг/сут, перорально, в течение 3–4 нед.

С целью купирования аллергического компонента назначаются десенсибилизирующие средства:

  • тавегил 2 мг/сут, перорально, в течение 1–2 нед;
  • кларитин 5–10 мг/сут, перорально, в течение 1–2 нед;
  • фенистил 2–4 мг/сут, перорально, в течение 1–2 нед.

Важную роль играет применение лекарственных средств, улучшающих внутриклеточный обмен. С антиоксидантной целью назначаются:

  • токоферола ацетат, 1–2 мг/кг/сут, перорально, в течение 3–4 нед;
  • B-каротин — из расчета по 1 капле на 1 год жизни в сутки, перорально, в течение 3–4 нед;

С целью коррекции митохондриальной недостаточности применяются:

  • янтарная кислота 25 мг/сут, перорально, в течение 3–4 нед;
  • пиридоксин 2 мг/кг/сут, перорально, в течение 3–4 нед.

Обязательным компонентом консервативной терапии является применение фитопрепаратов: листья и плоды брусники, клюквы, смородины, кора дуба, зверобой, крапива, ромашка, черника, мать-и-мачеха и др.

Для повышения эффективности лечения циститов у детей старшего возраста применяется местная терапия — внутрипузырные инстилляции, к которым надо относиться с осторожностью у больных с высокими степенями ПМР. Важно помнить, что объем растворов не должен превышать 20–50 мл. Используются растворы: протаргол; солкосерил; гидрокортизон; хлоргексидин; фурациллин.

Курс лечения рассчитан на 5–10 инстилляций, при буллезном цистите повторяют 2–3 курса. Эффективно дополнение местной терапии физиотерапевтическим лечением.

Особое место в лечении инфекции мочевых путей у детей следует уделять нормализации функции кишечника. Нарушение нормального ритма опорожнения толстой кишки приводит к компрессии нижней трети мочеточника, нарушению васкуляризации, застою в области малого таза, инфицированию мочевых путей (лимфогенный путь).

НДМП наблюдается у пациентов с миелодисплазией и различными ее проявлениями: менингомиелоцеле, рахишизисе, Spina bifida (неполное закрытие позвоночного канала) и др. Лечению НДМП отводится важное звено в комплексной терапии. Устранение функциональных расстройств мочевых путей является сложнейшей задачей и требует длительного времени.

При гипорефлекторном детрузоре рекомендуются:

  • режим принудительных мочеиспусканий (через 2–3 ч);
  • ванны с морской солью;
  • глицин 10 мг/кг/сут, перорально, в течение 3–4 нед;
  • физиотерапия: электрофорез с прозерином, хлоридом кальция, ультразвук на область мочевого пузыря, электростимуляция;
  • интермиттирующие стерильные катетеризации мочевого пузыря.

При гиперактивности детрузора назначаются:

  • толтеродин (детрузитол) 2 мг/сут, перорально, в течение 3–4 нед;
  • оксибутинина гидрохлорид (дриптан) 10 мг/сут, перорально, в течение 3–4 нед;
  • троспия хрорид (спазмекс) 5 мг/сут, перорально, в течение 3–4 недели;
  • тамсулозин (омник), доксазозин (кардура) 1 мг/сут, перорально, в течение 3–4 нед;
  • никотинол-гамма-аминомасляная кислота (пикамилон) 5 мг/кг/сут, перорально, в течение 3–4 нед;
  • имипрамин (мелипрамин) 25 мг/сут, перорально, в течение 3–4 нед;
  • десмопрессин (минирин) 0,2 мг/сут, перорально, в течение 3–4 нед;
  • биологическая обратная связь;
  • физиотерапия: электрофорез с атропином, папаверином, ультразвук на область мочевого пузыря, электростимуляция мочевого пузыря по расслабляющей методике, магнитотерапия.

Физиотерапевтическое лечение носит вспомогательный характер, однако значительно повышает эффективность терапии. Этот метод применяется как при НДМП, так и при воспалительных заболеваниях мочевых путей.

Отдельное место в лечении ПМР отводится эндоскопическим методам. Так, согласно опросу, проведенному итальянскими урологами, 80% родителей выбирают эндоскопическое лечение в качестве альтернативы открытым операциям и длительной медикаментозной терапии .

Приоритет в медицинском применении тефлоновой пасты принадлежит отоларингологу Arnold, использовавшему ее с целью коррекции голосовой щели (1962). Внедрение в урологическую практику тефлона состоялось в 1974 г., когда V. Politano выполнил парауретральную инъекцию по поводу недержания мочи. Впервые о малоинвазивном эндоскопическом способе коррекции ПМР заявил Е. Маtouschek. В 1981 г. он с положительным результатом выполнил инсуфляцию тефлоновой пасты ребенку 8 лет в область устья рефлюксирующего мочеточника . Впоследствии O. Donnel совместно с P. Puri (1984) описали методику эндоскопического лечения ПМР . За 25 лет опробовано большое количество имплантируемых материалов, начиная с тефлона и заканчивая культурами аутогенных клеток . Наиболее полная классификация инъецируемых материалов выглядит следующим образом :

  • ауто- и аллогенные: кровь, жир, хондроциты, клетки детрузора, коллаген человека;
  • ксеногенные и синтетические: тефлон, силикон, декстраномер/гиалуроновая кислота, гидроксиапатит кальция, биостекловолокно, полинивинилспиртовая пена, гидроксиэтилметакрилат, бычий коллаген, дюрасферы (Durasphere B).

Первый опыт применения антирефлюксных имплантантов настораживал специалистов в связи с возможностью развития нежелательных побочных эффектов: возникновения в месте инъекции некроза, малигнизации, миграции материала с формированием гранулем в регионарных лимфатических узлах и/или паренхиматозных органах . Современными экспериментальными и клиническими работами доказана инертность и гипоаллергенность, безопасность используемых в настоящее время биоматериалов . Положительные результаты эндоскопического лечения ПМР, по данным недавних исследований, (Chertin, 2003; Kirsch, 2004) достигают 70–90%.

Показаниями к эндоскопическому способу коррекции ПМР являются неэффективность консервативной терапии в сроки от 6 до 12 мес. Отсутствие острой фазы воспаления мочевого пузыря — обязательное условие для эндоколлагенопластики.

Эндоскопический способ коррекции ПМР благодаря простоте выполнения и достаточно высокой при этом эффективности прочно входит в алгоритм лечебной тактики. Несомненно, важная роль должна отводиться правильному выбору показаний к этому методу. Коллагенизация устья мочеточника оправдана при нормальном его строении, т. е. отсутствии зияния устья и латеральной дистопии. При IV и V степенях ПМР и снижении секреторной функции почки > 50% показано выполнение открытой реимплантации мочеточника.

Метод эндоскопического лечения, направленный на удлинение интрамурального отдела мочеточника и уменьшение диаметра устья, выполняется по следующей методике. Производится цистоскопия, в ходе которой определяется клинико-анатомическая картина мочевого пузыря: состояние мочепузырного треугольника, форма и расположение устьев мочеточника, наличие парауретральных дивертикулов и уретероцеле, воспалительных изменений. Через рабочий канал тубуса цистоскопа проводится длинный инъектор (диаметр 5Сh), присоединенный к шприцу с коллагеном. Коллаген представлен субстанцией в виде геля. Стандартный объем коллагена в шприце — 2 мл. Вкол иглы инъектора (длина 6 мм) осуществляется под устье мочеточника — на 6 ч условного циферблата, на всю глубину. Для профилактики осложнений перед коллагенопластикой возможна катетеризация устья мочеточниковым катетером 5Сh. При давлении на поршень шприца с коллагеном в зоне вкола иглы постепенно образуется валик. В зависимости от степени зияния устья и длины подслизистого отдела мочеточника, вводится от 1 до 2 мл субстанции. При этом устье мочеточника приобретает точечную или щелевидную форму, после чего инструмент удаляется. Мочевой пузырь на сутки дренируется двупросветным уретральным катетером Фоли 8–14Сh, баллон которого наполняется на 5 мл.

Самым эффективным способом коррекции ПМР остается оперативный — 93–97% случаев . Известно более 80 способов открытого оперативного лечения ПМР — это различные модификации уретероцистоанастомоза. Принципиальным механизмом всех видов открытых вмешательств является удлинение интрамурального отдела мочеточника с целью создания клапанного механизма, способного пропускать мочу в одном направлении из мочеточника в мочевой пузырь. Наиболее удачной признана техника тоннельного анастомоза, благодаря способности тоннеля противостоять высокому гидростатическому давлению внутри мочевого пузыря (как при наполненном мочевом пузыре, так и при мочеиспускании), препятствуя рефлюксу мочи в мочеточник.

Показаниями к хирургическому лечению являются: рефлюксирующий мегауретер (при ПМР IV, V степени), рецидивирующий характер ПМР при более низких степенях и отсутствии положительного эффекта от консервативного или эндоскопического лечения, сочетание рефлюкса с обструктивным компонентом в зоне ПМС.

В послеоперационный период всем пациентам обязательно проводится профилактическая антибиотикотерапия в течение 3–4 сут с последующим переходом на уросептическую терапию в течение 2–3 нед.

Публикации, касающиеся первого опыта использования тоннельной техники уретероцистоанастомоза, принадлежат D. Williams и J. Hutch и появились они в 60-х годах прошлого столетия . По разным данным, известны от 80 до 120 способов открытого оперативного лечения ПМР — это различные модификации уретероцистоанастомоза. Одни выполняются со вскрытием мочевого пузыря (операции Коэна, Политано-Лидбеттера и др.) , другие без цистотомии (операции Лича–Грегуара , Барри ). В любом возрасте эти операции проводятся с применением эндотрахеального наркоза. Осложнения открытых операций в большинстве случаев общие — кровотечение, развитие стриктуры анастомоза, нарушение эвакуации мочи на уровне пузырно-мочеточникового соустья в результате ангуляции и как следствие развитие ретенции верхних мочевых путей, рецидив ПМР, послеоперационный цистит и пиелонефрит .

В России наиболее часто выполняются операции Коэна и Политано–Лидбеттера. Уретероцистоанастомоз по Коэну выполняется через разрез передней стенки мочевого пузыря и основан на принципе удлинения внутрипузырной части мочеточника путем его реимплантации во вновь сформированный подслизистый тоннель. Специфичными осложнениями данного способа являются кровотечение из мочепузырного треугольника (Льето) и юкставезикального отдела мочеточника, развитие послеоперационного цистита. Послеоперационное кровотечение из треугольника Льето связано с формированием подслизистого тоннеля в наиболее кровоснабжаемой зоне мочевого пузыря, что обусловлено анатомическими особенностями. Послеоперационное кровотечение из юкставезикального отдела мочеточника возникает вследствие разрыва регионарных артериальных и венозных сплетений во время его слепой тракции для проведения через подслизистый тоннель. Оба варианта кровотечений требуют повторной ревизии операционной раны, гемостаза и ухудшают результат реконструктивно-пластической операции. Из-за чреспузырного доступа, особенностями и слабыми сторонами уретероцистоанастомоза по Коэну являются пересечение всех слоев стенки мочевого пузыря с развитием рубца, препятствующего нормальной сократительной способности пузыря; невозможность расправления перегибов расширенного мочеточника и выполнения его моделирования перед реимплантацией, необходимость в которых возникает при IV и V степенях ПМР (на долю IV и V степеней приходится до 60% среди всех оперативных вмешательств).

В основе принципа уретероцистоанастомоза по Политано–Лидбеттеру лежит создание подслизистого тоннеля мочевого пузыря. Особенностью техники является широкое вскрытие мочевого пузыря и рассечение слизистой оболочки мочевого пузыря в трех местах для создания тоннеля, при этом отсечение мочеточника производится с внешней стороны мочевого пузыря, так как данный способ предполагает резекцию расширенного мочеточника. Специфичными осложнениями операции по Политано-Лидбеттеру являются развитие рубца в месте вскрытия пузыря; развитие ангуляции предпузырного отдела мочеточника из-за использования техники анастомозирования и образование стриктур пузырно-мочеточникового анастомоза, не поддающихся эндоскопической коррекции. Характерным рентгенологическим симптомом ангуляции мочеточника является его трансформация в виде рыболовного крючка. На практике это значительно снижает возможность катетеризации почки при возникающей необходимости (например, при мочекаменной болезни). Применение столь травматичного способа уретероцистоанастомоза при отсутствии расширения мочеточника ограничено или неоправданно.

Экстравезикальный способ уретероцистоанастомоза является максимально эффективным оперативным вмешательством у детей с ПМР (98%). В задачи уретероцистоанастомоза входит создание надежного клапанного механизма ПМС, формирование адекватного просвета мочеточника, не препятствующего свободному пассажу мочи. Экстравезикальная методика уретероцистоанастомоза в полной мере отвечает предъявляемым требованиям. Использование экстравезикальной методики позволяет избежать вскрытия мочевого пузыря (широкого рассечения детрузора) и в то же время дает возможность сформировать подслизистый тоннель на любом участке стенки мочевого пузыря, выбрав бессосудистую зону. Длина тоннеля также может быть выбрана хирургом произвольно.

Появление новых эффективных препаратов при фармакологическом консервативном лечении ПМР у детей, с одной стороны, и внедрение в практическую медицину новых оперативных способов лечения, включая лапароскопическую хирургию, робототехнику — с другой, безусловно, в будущем изменит значение обычных открытых способов коррекции ПМР. Но сегодня в стратегии лечения ПМР открытые оперативные вмешательства играют ключевую роль, так как они позволяют ликвидировать самые сложные формы ПМР.

В заключение хотелось бы подчеркнуть, что выбор метода коррекции ПМР должен быть строго индивидуальным и основываться на объективном анализе врачом данных обследования и оценке возможности применения всех имеющихся способов устранения ПМР у данного конкретного больного.

Литература
  1. Яцык П. К., Звара В. Пузырно-мочеточниковый рефлюкс у детей. М., 1990. С. 41–44.
  2. Коколина В. Ф., Румянцева А. Г. Практическое руководство по детским болезням. Нефрология детского возраста. М.: Медпрактика-М, 2005. Т. VI. С. 234, 240, 252.
  3. Лопаткин Н. А., Пугачев А. Г. Пузырно-мочеточниковый рефлюкс. М., 1990. С. 5, 119.
  4. Campbell M. Clinical Pediatric Urology. 1951; 164.
  5. Исаков Ю. Ф. Хирургические болезни у детей. М., 1998. С. 327.
  6. Вишневский Е. Л. Гиперактивный мочевой пузырь у детей/Актуальные вопросы диагностики и лечения урологических заболеваний у взрослых и детей. Тюмень, 2005. С. 324.
  7. Capozza N., Lais A., Matarazzo E. et al. Treatment of vesico-ureteric reflux: a new algoritm based on parental preference//BJU international. 2003; 92: 285–288.
  8. Matouschek E. Treatment of vesicoureteral reflux by transurethral teflon injection//Urologe A. 1981; 20: 263–264.
  9. Puri P., O’Donnell B. Correction of experimentally produced vesicoureteric reflux in the piglet by intravesical injection of Teflon//Br. Med. J. 1984; 289: 5–7.
  10. Неменова А. А., Чепуров А. Г. Эндоскопическая коррекция пузырно-мочеточникого рефлюкса инъецированием тефлоновой пасты//Урология и нефрология. 1993. № 2. С. 7–10.
  11. Puri P., Chertin B., Dass L. Treatment of vesicoureteral reflux by endoscopic injection of dextranomer/hyaluronic acid copolymer: preliminary results//The Journal of Urology. 2003; 170: 1541–1544.
  12. McPherson J. M., Wallace D. G., Piez K. A. Development and biochemical characterization of injectable collagen//J. Dermatol. Surg. Oncol. 1988; 14 (1): 13.
  13. Alkan M., Talim B., Ciftci A. O., Senocak M. E., Caglar M., Buyukpamukcu N. Histological response to injected gluteraldehyde cross-linked bovine collagen based implant in a rat model//BMC Urology. 2006; 6: 3.
  14. Paradysz A., Fryczkowski M., Krauze-Balwinska Z., Gajewski D. Comparison of effectiveness of endoscopic injection of autologous blood and conservative therapy in the treatment of bilateral primary vesicoureteral reflux//Wiad. Lek. 2002; 55 (7–8): 404–410.
  15. Киреева Н. Б., Хафизова Л. А., Паршиков В. В., Заугаров М. Ю., Алейник Д. Я. Эндоскопическая коррекция пузырно-мочеточникового рефлюкса у детей с использованием ауто- или аллофибробластов//Нижегородский медицинский журнал. 2003. № 3–4. С. 8–12.
  16. Бабанин И. Л., Казанская И. В., Коноплев В. Д. Эффективность эндоскопического лечения пузырно-мочеточникового рефлюкса у детей с использованием биоимплантатов: материалы X Российского съезда урологов. М., 2002. С. 698–699.
  17. Ander A. H. Endoscopic treatment of vesicoureteral reflux. Abstract Book from 8th Mediterranean video-endoscopic urology and European society of urological technology. 2006; 13–14.
  18. Larsson E., Stenberg L. et al. Injectable dextranomer-based implant: histopathology, volume changes and DNA-analysis//Scandinavian Journal of urology and Nephrology. 1999; 33 (6) 355–361.
  19. Mittleman R. E., Marraccini J. V. Pulmonary Teflon granulomas following periurethral Teflon injection for urinary incontinence//Arch. Pathol. Lab. Med. 1983, 107: 611–612.
  20. Aaronson I. A., Rames R. A., Greene W. B., Walsh L. G., Hasal U. A., Garen P. D. Endoscopic treatment of reflux: migration of Teflon to the lungs and brain//Eur. Urol. 1993, 23: 394–399.
  21. Лопаткин Н. А., Пугачев А. Г., Аполихин О. И. //Урология. М., 2002. С. 118.
  22. Хинман Ф. Оперативная урология. М., 2001. С. 811–819.
  23. Lich R., Jr., Howerton L. W., Davis L. A. Recurrent urosepsis in children//J Urol. 1961; 86: 554.
  24. Gregoir W. Le traitement chirurgical du reflux vesico-ureteral congenital// Acta. Chir. Belg. 1964; 63: 432.
  25. Поляков Н. В. Оценка эффективности реконструктивно-пластических операций на пузырно-мочеточниковом сегменте у детей: дис. … канд. мед. наук. М., 2003. С. 111–119.

А. Ю. Павлов, доктор медицинских наук
С. А. Маслов
Н. В. Поляков
кандидат медицинских наук

А. А. Лисенок ,

кандидат медицинских наук

загрузка...

Г. В. СимонянНИИ урологии, Москва

Источник: ЛЕЧАЩИЙ ВРАЧ

Оценка 4.6 проголосовавших: 13
ПОДЕЛИТЬСЯ

ОСТАВЬТЕ ОТВЕТ

Please enter your comment!
Please enter your name here